Rheumatology 2009;48:542–545
Advance Access publication 20 February 2009

 Renal damage is the most important predictor of mortality within the damage index: data from LUMINA LXIV, a multiethnic US cohort
Maria I. Danila1, , Guillermo J. Pons-Estel1, , Jie Zhang1,  Luis M. Vila, John D. Reveille and Graciela S. Alarco

            O Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune multisistêmica crônica com quadro clínico variado e com lesões em múltiplos órgãos.

A partir de escore de um danos, o SDI (Índice prognóstico internacional), este estudo tem em seu objetivo discernir dentre os múltiplos órgãos afetados pela doença qual deles é o fator preditor de sobrevida mais importante.

            Para o desenho do estudo selecionou-se pacientes do estudo LUMINA, estudo longitudinal de prevalência étnica entre pacientes com LES. Os critérios de inclusão foram  LES segundo ACR, idade > 16anos e duração da doença < 5 anos. Obteve-se consentimento informado por escrito e aprovação do conselho de ética.

            Significância estatística foi definida como valor de p < 0,05. Os resultados foram apresentados como razão de chances em intervalos confiança correspondentes a 95% e estes quando cruzavam a unidade não representariam significância estatística.

            Após a análise do critérios do SDI de forma individualizada observou-se que apenas alterações renais, cardiovasculares, pulmonares e vasculares periféricas eram associadas significativamente com mortalidade. A partir de nova análise entre estes critérios onde realizou-se a exclusão de indivíduos da classe pobre pode-se destacar o dano renal como único critério estatisticamente significante(RC = 1.65; IC 95% 1.03- 2,66).

            Com esta constatação alguns estudos que previamente demonstraram, por exemplo, a lesão pulmonar como preditor de mortalidade independente, pode ser questionado em razão aos viéses confundidores não observados.

            Surpreendente deste estudo é que a bem documentada  aterosclerose prematura  com lesão cardiovascular no LES não foi significativo na sobrevida. Possível explicação seria a inclusão entre danos cardiovasculares doença pericárdica e valvular que representam morbidade e pouca mortalidade. Outra explicação seria a menor média de idade dos pacientes em relação aos estudos prévios com menor prevalência de aterosclerose entre os pacientes.

            Em resumo, o critério renal no escore internacional esta relacionada a menor sobrevida mesmo quando o critério socioeconômico é extraído. Este achado alerta a necessidade de identificar-mos maneiras de prevenir a lesão renal, desde tratamento agressivo das crises renais, mas também descobrindo melhores marcadores da atividade da doença e buscar o desenvolvimento de terapia imunobiológica.

Resumido por: R1 Reumatologia Rafael Barbieri

Vacinação de paciente com AR, que fazem uso de metotrexato (MTX)

Foi apresentado um trabalho no EULAR-2009, com a participação do profa R. D. Giorgi do Hospital dos Servidores do Estado de  São Paulo, integrante do Comitê Brasileiro  de Peritos que fez uma revisão da  eficácia e a segurança da vacinação em doentes com artrite reumatóide  tratados com MTX.

Conclusões do Comitê
Há evidências de que a vacinação contra gripe, hepatite B, pneumococo  é eficaz e seguro em doentes com AR que estão fazendo uso de MTX (Categoria de Provas: 2b). No entanto, a vacinação pneumocócica parece ser menos eficaz em doentes com AR que usam MTX em comparação com indivíduos saudáveis e pacientes com AR  mas que não usam MTX  e estão  com  outros tratamentos. Não existem dados relativamente à utilização vacinas de vírus vivos atenuados nesta população. O Comitê Brasileiro  de Peritos concluiu que pacientes com AR MTX podem receber a vacinação contra a Influenza, Hepatite B e pneumococo (Grau de Recomendação = B. Não foi pesquisada a vacina contra a febre amarela.

Efficacy and Safety of Vaccination in Rheumatoid Arthritis Patients treated with methotrexate: a systematic literature research.
B. A. Cruz*1, I. M. M. Laurindo2, M. B. Bertolo3, R. D. Giorgi4, I. A. Pereira5

Vacina contra a Febre Amarela

Licia Maria Henrique da Mota I,II; Ana Cristina Vanderley Oliveira III; Rodrigo Aires Corrêa Lima I,IV; Leopoldo Luiz dos Santos-Neto III; Pedro Luiz Tauil V

I - Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília, Brasília, DF
II - Curso de Pós-graduação em Ciências Médicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília, DF
III - Departamento de Clínica Médica, Hospital Universitário de Brasília, Brasília, DF
IV - Serviço de Reumatologia, Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF
V - Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília, DF

Os autores fazem o seguinte resumo das conclusões

A febre amarela é endêmica em alguns países. A vacina, único modo eficaz de proteção, é contra-indicada em pacientes imunocomprometidos. O objetivo desse trabalho é relatar uma série de casos de pacientes reumatológicos, usuários de imunossupressores, vacinados contra a doença. Foi feito um estudo retrospectivo, por meio de questionário aplicado em pacientes reumatológicos medicados com imunossupressores, vacinados 60 dias antes da investigação. Foram avaliados 70 pacientes, com idade média de 46 anos, 90% mulheres, portadores de artrite reumatóide (54), lupus eritematoso sistêmico (11), espondiloartropatias (5) e esclerose sistêmica (2). Os esquemas terapêuticos incluíam metotrexato (42), corticoesteróides (22), sulfassalazina (26), leflunomida (18), ciclofosfamida (3) e imunobiológicos (9). Dezesseis (22,5%) pacientes relataram efeitos adversos menores. Dentre os 8 pacientes, em uso de imunobiológicos, apenas um apresentou efeito adverso, leve. Entre pacientes em uso de imunussopressores, reações adversas não foram mais freqüentes do que em imunocompetentes. Este é o primeiro estudo sobre o tema.

Veja artigo completo em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822009000100006&lng=en&nrm=iso&tlng=en

Outros Marcadores renais

Mastroianni-Kirsztajn G, Nishida SK, Pereira AB
Are urinary levels of free light chains of immunoglobulins useful markers for differentiating between systemic lupus erythematosus and infection?

Nephron Clin Pract. 2008;110(4):c258-63.
Glomerulopatia  e Imunopatologia Renal  da Nefrologia,  da UNIFESP/EPM

O lúpus eritematoso sistêmico ativo (LES) e uma infecção qualquer são muitas vezes difíceis de distinguir. Foram avaliados os níveis urinários de cadeias leves de imunoglobulinas livre (urFLCIg) como um possível marcador laboratorial para diferenciar essas condições.

Métodos: Foram avaliados 43 pacientes com nefrite lúpica (16-63 anos), com ou sem infecção concomitante (12 com a infecção), 14 só com doença infecciosa, sem SLE idiopática e 20 com a síndrome de Fanconi. SLEDAI foi utilizado para estabelecer atividade da doença. Níveis de kappa e lambda da  urFLCIg foram determinados por um ensaio imunoenzimometrico desenvolvido em nossa instituição. Para avaliar a disfunção tubular proximal que poderia ser responsável pelo aumento dos níveis de urFLCIg, foi determinado  a proteína urRBP de baixo peso molecular.

Resultados: Níveis de urFLCIg em voluntários saudáveis (mediana kappa 1,57 mg / l; lambda 0,96 mg / l), LES inativo (5,36; 4,93) e SLE ativo (11,82; 23,59) foram significativamente diferentes; níveis urFLCIg ou  relação urFLCIg / urRBP não poderia separar pacientes com infecção de pessoas com LES.

Conclusão: Nossos dados mostram que a disfunção tubular proximal circinal não foi responsável pelo aumento  de níveis da urFLCIg .  A determinação de  UrFLCIg foi útil na detecção da atividade do SLE, mas foi incapaz de distinguir a atividade da infecção nesta condição

Biopsia e Marcador Renal

Barbosa de Deus R, de Paulo Castro Teixeira V, Mastroianni Kirsztajn G
Relative contribution of morphometric and functional indicators of tubulointerstitial lesion to glomerular diseases prognosis.
Nephron Clin Pract. 2008;110(3):c164-71.

O diagnóstico precoce de lesão tubular proximal pode ser alcançado através da detecção de níveis anormais de proteínas  de baixo peso molecular, na urina.

Material e Métodos: 100 casos de glomerulopatias foram estudados retrospectivamente para estabelecer o perfil dos níveis urinários de retinol-binding protein (urRBP) e sua correlação com marcadores histológicos de lesões tubulointerstitial em biópsias renais. O estudo histológico foi feito com coloração picrosirius vermelho.

Resultados: Glomerulopatias Nãoproliferativas, sexo masculino, raça branca e adultos jovens foram predominantes. A chance de ocorrência urRBP anormal foi mais elevada entre os pacientes com um componente predominante proliferativa, índices  basais de creatinina sérica> 1,2 mg / dl (p = 0,008), creatinina <70 ml / min (p = 0,006), fibrose intersticial e grave (p = 0,042). Na análise multivariada, apenas a creatinina sérica e clearance de creatinina foram independentemente associados à urRBP, e só urRBP foi um fator prognóstico independente de tempo de sobrevivência sem insuficiência renal (risco de insuficiência renal: 9x).

Conclusão: Esse estudo sugere que a determinação urRBP é prognostica relevante na progressão da glomerulopatias; por outro lado, a avaliação morfométrica e os  marcadores renais foi pouco correlacionada com o desfecho clínico desses pacientes. Consequentemente,  a determinação  da urRBP , como um marcador funcional do dano tubulointerstitial , era mais apropriado para determinar o prognóstico de doenças glomerulares do que a análise morfométrica de biópsias renais.