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Atualização
no tratamento da fibromialgia
Goldenberg DL - Bull Rheum Dis, 53(1):1-6,
2004
Versão: Maytê Rodriguez Palacios Costa
Médica. Aluna do Curso de Especialização (E2 - 2º ano,
dedicação plena) do Serviço de Reumatologia do HSPE-"FMO".
Pontos
básicos
· A fibromialgia representa uma síndrome dolorosa crônica,
caracterizada por dor difusa sem causa aparente, bem
como hipersensibilidade à pressão de 11 dos 18 pontos
dolorosos, fadiga e sono não restaurador.
· A pesquisa acerca da dor em fibromialgia sugere sensibilização
do sistema nervoso central.
· A educação do paciente, a terapia cognitiva comportamental
e várias formas de exercícios têm se mostrado benéficas.
Um amplo espectro de medicações obteve sua eficácia
comprovada em estudos clínicos randomizados.
Introdução
A fibromialgia é a causa mais comum de dor crônica difusa.
Cerca de 6 a 10 milhões de norte-americanos preenchem
os critérios de classificação para esta síndrome.
Devido aos evidentes números, muitos desses pacientes
são referenciados ao atendimento médico primário. Os
reumatologistas e outras especialidades assistem a menos
de 20% daqueles com fibromialgia. Portanto, o reconhecimento
e o manejo dessa condição clínica são necessários aos
médicos generalistas.
Entre os reumatologistas há intensa discussão se a fibromialgia
representaria ou não uma entidade clínica distinta,
determinando dúvidas entre os clínicos gerais sobre
a melhor abordagem terapêutica.
De fato, não existem limites definidos para distinguir
esta enfermidade de outras desordens funcionais, tais
como síndrome da fadiga crônica ou do cólon irritável
ou, ainda, enxaqueca muscular. Porém, os médicos de
atendimento primário se confrontam diariamente com síndromes
de "não doença", tais como cefaléia, dor nas costas,
tontura e fadiga crônica.
Aproximadamente 70% dos cuidados primários são utilizados
por inexplicáveis desordens clínicas, tais como fibromialgia.
Diagnóstico
O diagnóstico de fibromialgia tem como base uma história
de, no mínimo, três meses consecutivos de dor de localização
inespecífica, bilateralmente, acima e abaixo da cintura,
e axial. A dor deve ser acompanhada pela presença de
excessivo dolorimento à pressão de 11 dos 18 pontos
músculo-tendinosos estabelecidos ("tender points").
Esse critério de classificação do Colégio Americano
de Reumatologia (ACR-1990) para o diagnóstico de fibromialgia
confere sensibilidade e especificidade de cerca de 85%,
ao diferenciar a fibromialgia de outras formas de dor
músculo-esquelética crônica.
Não há achados físicos definitivos, laboratoriais ou
anormalidades de imagem na fibromialgia. Portanto, assim
como no diagnóstico de cefaléias crônicas idiopáticas
ou dor lombar crônica, a acurácia do clínico em "descartar"
os estados patológicos pode variar significativamente.
As sugestões a adicionar a esse processo e enganos comuns
(armadilhas de diagnóstico) estão listados na Tabela
1.
O primeiro passo para a tentativa de controlar a fibromialgia
é fazer o diagnóstico. Alguns reumatologistas estabelecem
que o diagnóstico dessa patologia conduz a uma excessiva
sensação de desamparo e de incapacidade (Tabela 2),
embora estas evidências não tenham sido encontradas
num único estudo de avaliação do impacto terapêutico
do diagnóstico dessa síndrome. Muitos pacientes prosseguem
silenciosos, meses ou anos, antes da detecção da enfermidade.
Um diagnóstico clínico acurado e precoce diminuirá a
solicitação de testes dispendiosos e desnecessários.
Na visita inicial, uma história de distúrbios de estado
de humor e do sono deve ser questionada e, encaminhamentos
a profissionais de saúde mental e a clínicas de sono
devem ser consideradas.
Planejamento terapêutico
Os reumatologistas e outros especialistas devem ser
consultados quanto à estratégia terapêutica, necessitando
cuidados multidisciplinares (Figura 1). A informação
do paciente e da família é crítica para um controle
eficaz da síndrome fibromiálgica. Informações errôneas
são comuns em disfunções controversas, tais como fibromialgia
(Tabela 3).
Figura 1 - Etapas no tratamento da fibromialgia.
O médico generalista deve ser cauteloso ao explicar a
natureza dessa patologia e fornecer subsídios para a educação
do paciente (Tabela 4). Em estudos clínicos randomizados,
a educação desses doentes resultou em melhora da dor,
fadiga, sono, auto-suficiência, qualidade de vida e habilidade
de realizar exercícios.
A maioria dos programas educacionais utilizaram 6 a 17
sessões semanais, mas a intervenção multidisciplinar diária
também foi eficaz. A terapia cognitiva comportamental,
formal, geralmente informa o paciente sobre a doença,
mas também fornece técnicas para assistir às atividades
da vida diária e dispersar sentimentos de desamparo e
falta de expectativas. Numerosos estudos clínicos randomizados
têm comprovado o benefício desse tratamento, incluindo
redução da dor e melhora da função. O exercício cardiovascular
supervisionado tem consistentemente levado à melhora nos
sintomas e função dos enfermos.
Se o médico clínico geral não dispõe de tempo ou técnica
apurada para informar ao paciente sobre a natureza da
condição clínica e de opções terapêuticas, outros profissionais
da saúde devem ser sugeridos (Tabela 4).
Os exercícios aeróbicos, como caminhada, hidroginástica
e musculação têm sido estudados. O exercício deve ser
introduzido de modo gradual e crescente, objetivando,
no mínimo, 30 minutos de exercício cardiovascular três
vezes por semana. A combinação destes com a terapia cognitiva
comportamental em programas multidisciplinares constituem
os elementos mais eficazes (Tabela 4).
A pesquisa em dor
A pesquisa da dor na fibromialgia tem demonstrado anormalidades
na função neuro- transmissora e neuroendócrina e se enquadram
num modelo de sensibilização central.
Apesar de os músculos serem "espectadores inocentes" em
tal modelo, os doentes freqüentemente respondem às modalidades
físicas, incluindo terapia física, massagem, manipulação
tecidual, injeções nos tecidos moles, acupuntura ou quiropraxia.
Por conseguinte, é necessária uma consulta com uma equipe
de reabilitação, incluindo fisiatras e terapeutas físicos.
A fibromialgia, a cefaléia, a síndrome do cólon irritável
e da fadiga crônica compartilham características fenotípicas
e de genótipo com labilidade emocional. Cerca de 20% a
40% dos pacientes com fibromialgia apresentam significativa
doença psíquica, especialmente depressão maior.
É comum uma história de abuso físico ou sexual e estresse
pós-traumático. Esses fatores são mais proeminentes nos
enfermos dos centros de referência terciários que nos
primários.
Logo, os antidepressivos, bem como a terapia cognitiva
comportamental têm sido comumente prescritos para a doença.
Os antidepressivos constituem a classe medicamentosa mais
efetiva usada na fibromialgia, além de evidências de efeito
analgésico em muitos distúrbios de dor crônica e podem
estar relacionados ao aumento das concentrações espinhais
de serotonina e norepinefrina.
Medicação/tratamento
Os antidepressivos tricíclicos são uma das classes de
medicações com comprovada eficácia em estudos clínicos
randomizados. Os pacientes geralmente iniciam doses baixas,
tais como 5 a 10 mg de amitriptilina,nortriptilina, desipramina
ou ciclobenzaprina uma a três horas antes de dormir. A
dose pode ser aumentada após duas semanas, com aumentos
de 5 mg a cada 14 dias. A dose final deve ser ajustada
pelo paciente, baseada na eficácia e nos efeitos colaterais,
sempre mantendo a dose tão baixa quanto possível.
O uso desses agentes a longo prazo não está bem estabelecido
e a melhora com esses fármacos parece enfraquecer com
o tempo. Os inibidores do receptor de serotonina agem
de forma eficaz como monoterapia ou em combinação com
antidepressivos tricíclicos na fibromialgia. Observou-se
efeito benéfico anedotal em estudos clínicos randomizados
de inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina,
incluindo a venlafaxina, milnacipran e duloxetina.
Os anticonvulsivantes, incluindo gabapentina e pregabalina,
obtiveram bons resultados em relatos prévios; o primeiro
ainda está sob estudo e o segundo medicamento ainda não
foi aprovado pelo "FDA". O tramadol isolado ou com o acetaminofeno
possuem ação reconhecida em estudos clínicos randomizados.
A dose usual é de 200 a 300 mg diários com ação agonista
no receptor opióide e inibe a recaptação de serotonina
e norepinefrina. Ainda não foram realizados estudos clínicos
randomizados dos medicamentos antiespásticos na fibromialgia,
todavia, por vezes, são usados. Outras novas substâncias
sob teste incluem antagonistas de NMDA, antagonistas 5-H13
e novos fármacos antiespásticos.
Os antiinflamatórios não esteróides, incluindo os inibidores
seletivos da COX-2 e o acetaminofeno, propiciam alguma
analgesia como adjuntos no controle da dor, porém sem
eficiência nos estudos de fibromialgia. Não se observam
estudos controlados de opióides na síndrome fibromiálgica
e a decisão do seu uso em qualquer dor crônica é variável
para o indivíduo.
As medicações tais como benzodiazepínicos, sedativos de
outras classes ou L-dopa/carbidopa e gama-hidroxibuturato
podem ser úteis nos distúrbios do sono na fibromialgia.
Não há comprovações que sustentem o uso de corticóides,
hormônios tiroidianos ou terapias nutricionais nessa enfermidade,
embora o hormônio de crescimento parenteral tenha mostrado
resultados modestos num subgrupo de pacientes com baixos
níveis de hormônio de crescimento.
Conclusão
Os pacientes refratários à terapia devem ser encaminhados
a um reumatologista ou fisiatra e tratados por uma equipe
multidisciplinar (Figura 1). Esses especialistas e os
médicos com experiências no controle da dor, possuem novas
medicações mais complexas, que podem ser úteis na fibromialgia.
Esses profissionais de saúde são importantes para o paciente
e para os clínicos gerais obterem uma reabilitação com
sucesso. O tratamento da fibromialgia começa com um médico
de atendimento primário capacitado a atender pessoas com
manifestações psicossomáticas que não podem ser explicadas
por anormalidades estruturais ou fisiopatológicas.
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