Revisão: Algumas evidências apóiam os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos da fibromialgia.

QUESTÃO

Quais são as evidências de pesquisa para a efetividade dos tratamentos para a síndrome fibromiálgica (SFM)?

ESCOPO DA REVISÃO

Incluiu estudos que utilizaram os critérios de classificação da SFM do American College of Rheumatology. Estudos de síndrome da fadiga crônica e encefalomielite miálgica foram excluídos a menos que os resultados fossem analisados separadamente para SFM. Os desfechos eram dor (escala visual analógica), função (Fibromyalgia Impact Questionnaire) e abandonos por efeitos adversos.

MÉTODOS DE REVISÃO

Procurou-se na Medline, PubMed, CINAHL, EMBASE/Excerpta Medica, PsycINFO, Web of Science, Cochrane Library e nas listas de referências por ensaios clínicos. Os estudos não puderam ser agrupados; eles foram classificados de acordo com o nível de evidência – ensaios aleatorizados controlados duplo-cegos (EACs) tiveram o nível mais alto. 146 ensaios clínicos (59 sobre tratamentos farmacológicos e 87 sobre tratamentos não farmacológicos) foram incluídos.

RESULTADOS PRINCIPAIS

Tratamentos não farmacológicos. Tratamento em piscina aquecida ou hidroterapia, com exercício (2 de 3 EACs) e sem exercício (2 de 2 EACs), foi eficaz para dor e função. As evidências sobre exercícios aeróbicos são contraditórias. Um pequeno EAC mostrou melhora da dor e na função, enquanto outro EAC não mostrou diferenças entre os grupos de tratamento e controle. Um de 3 EACs sobre treino de força simples-cego não mostrou diferenças entre os grupos de treino de força e controle. 2 EACs de qualidade moderada avaliaram fisioterapia;1 EAC sobre massagem do tecido conjuntivo mostrou melhora da dor e da função. Evidências para a terapia cognitivo-comportamental eram de baixa qualidade.

Revisão: Algumas evidências apóiam os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos da fibromialgia.

Tratamentos farmacológicos. Analgésicos: 2EACs mostraram que o tramadol melhorou a dor e 1 destes EACs também mostrou melhora na função. Os dados eram insuficientes para analgésicos simples e outros opióides fracos. Antidepressivos: 4 de 5 EACs com a amitriptilina mostraram redução na dor; 2 destes avaliaram função, com 1 mostrando melhora. Entretanto, apenas 1 EAC durou > 12 semanas e este EAC não mostrou diferença para dor. 4 EACs de alta qualidade avaliaram inibidores seletivos de recaptura de serotonina; 2 com fluoxetina mostraram melhora tanto da dor quanto da função. 3 EACs de alta qualidade avaliaram inibidores de recaptura duais: a duloxetina mostrou redução na dor (2 EACs, com 1 mostrando melhora funcional) e o milnaciprano também reduziu a dor(1 EAC). Para os inibidores da monoamino oxidase, a moclobemida (1 EAC) e o pirlindole (1 EAC) reduziram a dor. Outras drogas: 2 EACs avaliaram o tropisetron; 1 mostrou redução na dor para a dose de 5 mg, enquanto o outro EAC não mostrou diferenças para dor e função. Um EAC mostrou melhora na dor e na função para o pramipexol, embora a incidência de eventos adversos leves a moderados tenha sido alta. Um EAC mostrou que a pregabalina, 450 mg, reduziu a dor, a função não foi avaliada.

CONCLUSÕES

Em pacientes com síndrome fibromiálgica, existem algumas evidências para a eficácia dos seguintes tratamentos: tratamento em piscina aquecida com ou sem exercícios, tramadol, amitriptilina, fluoxetina, duloxetina, milnaciprano, moclobemida, pirlindole e pramipexol. As evidências são contraditórias para exercício, fisioterapia e tropisetron. As evidências para terapia cognitivo-comportamental eram de baixa qualidade.

RESUMIDO DE

Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidencebased recommendations for the management of fibromyalgia syndrome.
Ann Rheum Dis 2008;67:536–41.
Fontes de financiamento: EULAR.
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Comentários
Roland Staud
University of Florida Gainesville, Florida, USA

Uma força tarefa multidisciplinar de 19 especialistas em SFM representando 11 países europeus revisou todos os dados publicados disponíveis sobre SFM desde 2005 na área de Reumatologia.

Devido à grande variabilidade nas medidas e avaliações de desfecho, os dados não foram agrupados em uma meta-análise formal. Ao invés disso, os especialistas classificaram os estudos de acordo com a qualidade. Uma abordagem semelhante foi utilizada para o desenvolvimento das diretrizes de tratamento de SFM conduzido pela American Pain Society em 2004. Os dois grupos avaliaram aproximadamente 500 estudos de SFM, mas <200 foram considerados adequados para análise. Utilizando técnicas Delphi, os especialistas em SFM dos dois lados do Atlântico concordaram que as melhores evidências empíricas sustentam os antidepressivos para a dor da SFM. Um dos maiores desentendimentos com os especialistas em SFM americanos relaciona-se com a eficácia dos exercícios para sintomas de dor crônica. Enquanto as recomendações americanas enfatizam o exercício aeróbico para a SFM, os europeus interpretam as evidências disponíveis como insuficientes. Outra diferença de opiniões relaciona-se à terapia cognitivo-comportamental para a dor da SFM: especialistas americanos em SFM argumentam que há fortes evidências sobre os benefícios da terapia psicológica e comportamental, especialmente a terapia cognitivo-comportamental.

Embora as recomendações de tratamento baseadas na revisão da literatura e em consensos de especialistas possam ser o melhor método para avaliar as terapias para SFM neste momento, as meta-análises representam o padrão ouro. A força das meta-análises provém do uso de unidades padronizadas para comparar os desfechos dos estudos que usam métodos de mensuração diferentes.

Também, através da média dos tamanhos de efeito em diferentes estudos e comparações, as meta-análises aumentam o tamanho efetivo da amostra e minimizam a influência de fatores desconhecidos. Recentemente, vários EACs de alta qualidade sobre antidepressivos e anti-epilépticos para a SFM foram publicados. Portanto, as recomendações de tratamento baseadas em meta-análises rigorosas destes e de outros dados representariam uma fundamentação mais sólida para as diretrizes de tratamento da SFM.

Roland Staud, MD
University of Florida Gainesville, Florida, USA

1. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. JAMA 2004;292:2388–95.
2. Rossy LA, Buckelew SP, Dorr N, et al. Ann Behav Med 1999;21:180–91.
3. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, et al. Pain 2008;136: 432–44.
4. Vitton O, Gendreau M, Gendreau J, et al. Hum Psychopharmacol 2004;19:S27–35.
5. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1264–73.

Publicado na revista EBM Janeiro/Fevereiro 2009 Vol.1 Nº 1
patrocinado pelo Laboratório Fleury veja
http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/Documents/pag_22.pdf