Gesabel Clemente Marques
Professora adjunta de Clínica Médica e chefe do Departamento de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Catanduva. Doutora em Reumatologia (Curso de Pós-Graduação da Unifesp). Ex-médica residente do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Marianna Nechar Marques
Sandra Regina Miyoshi
Raquel Ramos Maciel
Médicas residentes de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Catanduva.
Marcelo Ceneviva Macchione
Acadêmico da Faculdade de Medicina de Catanduva.

Artrites sépticas

Mesmo nesta época em que temos disponível um arsenal terapêutico antimicrobiano, amplo e específico, para os mais diversos agentes, as artropatias infecciosas continuam ocupando lugar importante no universo das patologias osteomioarticulares. Os autores enfatizam neste trabalho as afecções articulares bacterianas, excluindo as enfermidades articulares virais e reativas.

Devemos considerar a artrite infecciosa, em particular a sua forma séptica (AS), como uma verdadeira emergência clínica, necessitando diagnóstico precoce e tratamento adequado. Previne-se, deste modo, o aparecimento de severa e irreversível destruição articular, até mesmo óbito, dependendo das condições imunológicas do paciente.

A artrite bacteriana aguda é de ocorrência ainda comum. Seu prognóstico não melhorou significativamente nos últimos 20 anos(3). E mais recentemente, com a maior prevalência de doenças crônicas, próteses articulares, Sida, idade avançada, houve mudanças na forma de apresentação clínica da AS(4).

As AS propriamente ditas são ocasionadas pela invasão da membrana sinovial por microrganismos, seja por inoculação direta, por disseminação hematogênica ou por contigüidade com outros tecidos comprometidos, os quais determinam a eclosão de reações inflamatórias agudas, subagudas ou crônicas. Deve-se lembrar que pode haver acometimento infeccioso de estruturas tissulares que envolvem as articulações sem haver o desenvolvimento de AS verdadeira. Além disso, infecções sistêmicas podem apresentar-se com sintomas osteoarticulares e musculares em enfermos com doenças reumáticas primárias confundindo em certas situações o diagnóstico correto desta possível associação.

O atraso no correto diagnóstico é responsável por graves complicações clínicas e prognóstico desfavorável, em períodos variáveis do surto evolutivo destas afecções(2).

Epidemilogia

Todas as faixas etárias podem ser acometidas por infecção articular, desde neonatos até idosos. Há porém certa predileção de microrganismos em relação à idade.

Embora quase todos os agentes infecciosos possam causar artrite, o grupo dos mais freqüentes é em geral restrito: estafilococo, gonococo, estreptococo, pneumococo e bacilos gram-negativos. São observados em mais de 95% dos casos(5).

Bacilos gram-negativos são mais comuns em crianças, indivíduos idosos e enfermos com fatores predisponentes. As estatísticas norte-americanas apontam a Neisseria gonorrhoeae como principal agente da AS do adulto jovem, mas existem poucas informações na literatura brasileira para comprovar tal fato entre nós. Exceto para a artrite gonocócica, em que há freqüência maior de mulheres, o sexo masculino é o mais acometido(2). Em nossa experiência esta relação é de 1,5:1 e o germe mais freqüentemente isolado é o estafilococo, em todas as faixas etárias.

Fatores predisponentes

Um importante percentual de pacientes acometidos por AS tem resistência deficiente, doença sistêmica ou fatores locais predisponentes(5). Assim, podem-se citar múltiplas condições mórbidas que levam à debilidade do sistema imunocompetente, favorecendo a instalação de patologia bacteriana articular: doenças neoplásicas, doenças metabólicas (carenciais, diabetes, uremia), alcoolismo, anemia falciforme, doenças difusas do tecido conjuntivo (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico) e outras entidades articulares (gota, condrocalcinose, osteoartrose, artrite traumática), entre as mais comuns.

Outros importantes fatores são: senilidade, radioterapia, toxomania, prematuridade natal, cirurgias articulares, traumatismos superficiais de pele e baixo nível de higiene.

Ênfase deve ser dada para a associação de doenças sistêmicas com deficiência imunológica e a terapêutica com corticosteróides e/ou imunodepressores comumente empregados acentuando ainda mais a suscetibilidade à infecção. As infiltrações intra-articulares com corticosteróides podem, algumas vezes, ser responsável por artrite bacteriana. Em nossa observação foi uma eventualidade rara (0,4%).

Fisiopatologia

A bactéria penetra na cavidade articular principalmente por via hematogênica, oriunda de um foco infeccioso primário detectável ou não, embora possa ocorrer através de inoculação direta, de contigüidade com tecidos moles infectados ou de osteomielite justarticular. Os focos primários mais freqüentemente localizados podem estar na pele, trato respiratório, vias geniturinárias, trato gastrointestinal ou no endocárdio(7). A bactéria migra do espaço vascular para o intersticial da membrana sinovial que é intensamente vascularizada e se multiplica formando abscessos sinoviais, até que os mesmos se rompam na cavidade articular e se estendam através da circulação. Se a inoculação bacteriana for direta, ocorrerá rápida multiplicação no líquido sinovial (que é um meio de cultura), sendo algumas bactérias fagocitadas por células sinoviais, superficiais, levando à formação purulenta dentro da membrana sinovial(4).

Substâncias produzidas pelas bactérias estimulam células sinoviais a produzirem TNF-alfa e IL-1, e estas citocinas potencializam a expressão de moléculas de adesão (ICAM-1) nas células endoteliais dos vasos da membrana sinovial, resultando em adesão dos leucócitos (PMN), com migração dos mesmos para os tecidos articulares e líquido sinovial(4).

Não é bem conhecido o desempenho fisiopatológico das HSP ("heat shock proteins") nas artrites sépticas.
Os superantígenos são estruturas endógenas ou microbianas, que estimulam uma grande proporção de células T, através de sua ligação com receptores destas; é possível que estes superantígenos exerçam um papel relevante nas artrites sépticas(47).

Os complexos antígenos-anticorpos formados a partir dos antígenos bacterianos ativam a via clássica do complemento e toxinas bacterianas ativam a via alternativa através de C3. Os PMN sofrem autólise ao fagocitarem a bactéria, liberando enzimas lisossomais na cavidade articular, que lesam a articulação e a cartilagem(4,8).

Necrose de condrócitos da cartilagem adjacente é observada em até 48 horas após a injeção experimental de bactérias(6).

Os PMN estimulam o metabolismo do ácido aracdônico, liberam colagenase, enzimas proteolíticas e IL-1, ampliando o processo inflamatório(4).
A multiplicação bacteriana na superfície da cartilagem acaba provocando sua fragmentação, o que facilita a sua invasão e ocasiona a inibição de síntese de proteoglicanos e aumento da atividade de proteases produzidas pelos condrócitos estimulados(4).

O sistema de coagulação é ativado por toxinas bacterianas, promovendo trombose intravascular na membrana sinovial com depósito de fibrina nas superfícies sinovial e cartilaginosa, tornando-se um verdadeiro nidus para a replicação bacteriana. A obstrução microvascular causa isquemia e necrose, com proliferação da membrana sinovial que lesiona a cartilagem e o osso subcondral, podendo ocasionar osteomielite. A cartilagem alterada pode tornar-se antigênica e concomitantemente com outros componentes bacterianos, causar uma sinovite crônica persistente e "estéril"(4).

Há, portanto, congestão, edema, derrame intra-articular (com fluido sinovial turvo ou francamente purulento), aumento de pressão e temperatura articulares, levando ao quadro clínico descrito a seguir.

Classificação

A classificação das principais artrites sépticas está incluída no Quadro 1(8).

1. Os cocos gram-positivos causam 65% a 85% das artrites bacterianas não gonocócicas(4). O estafilococo ocasiona aproximadamente dois terços de todas as artrites sépticas não gonocócicas, sendo a maioria produtores de penicilinase.

São os agentes mais freqüentemente isolados de artrite séptica associada à doença reumatóide, toxicômanos e portadores de próteses articulares(9).
O estreptococo é responsável por 25% das pioartrites não gonocócicas. Migra para a articulação por via hematogênica, oriundo do trato respiratório superior e da pele. Recentes estudos observam aumento da incidência de infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A em crianças, incluindo casos de pioartrite(10).

O pneumococo (Streptococcus pneumoniae) constitui agente causal menos freqüente de artrite séptica (6% dos casos). Geralmente migra para a articulação durante a bacteremia de foco pulmonar, de meninges e de endocardite bacteriana. Além das citadas, qualquer bac2. Os cocos e bacilos gram-negativos causam 10%-15% dos casos agudos não gonocócicos(4).



- Gonococo determina artrite infecciosa principalmente na população adulta jovem. Ocorrem de 1 a 3 milhões de casos de infecção gonocócica por ano nos EUA e aproximadamente 1% deles desenvolve artrite ou bacteremia (4). Existe também associação entre gravidez e menstruação e subseqüente desenvolvimento de artrite gonocócica(11).
- Meningococo aparece em 2% a 10% das infecções meningocócicas com acometimento geralmente oligoarticular. Algumas vezes mimetiza infecção gonocócica generalizada(12).
- E. coli e Proteus mirabilis aparecem associados a focos no trato urinário e gastrointestinal. - Pseudomonas aeruginosa e Serratia sp. são mais freqüentes em indivíduos que fazem uso abusivo de drogas por via endovenosa.
- Haemophilus influenzae é agente comum em crianças (entre 6 e 24 meses), geralmente associado a foco no ouvido médio. Atualmente sua incidência parece aumentada entre adultos. - Salmonela também é comum na criança. A Salmonella choleraesuis tem sido isolada com mais freqüência.
- Yersinia enterocolítica é reconhecida como causa de artrite séptica, embora seja mais relacionada com artrite reativa associada à doença intestinal.

Outros germes gram-negativos, como Streptobacillus moniliformis, agente bacteriano responsável pela febre da mordedura do rato, provoca quadro de poliartrite migratória em 50% dos casos.

3. Flora mista e agentes anaeróbios são responsáveis por menos de 5% das artrites sépticas não gonocócicas. Podem ser isolados em infecções articulares seguidas por trauma direto ou cirurgia recente. São também encontrados em artrites pós-artroplastias, em imunodeprimidos ou após cirurgias gastrointestinais por neoplasia(4).

Quadro clínico

1. Aspectos gerais

A artrite séptica aguda se apresenta, em geral, como uma monoartite ou oligoartrite. As formas poliarticulares são encontradas em 15% dos casos(14), podendo ser migratória nas artrites gonocócicas e meningocócicas.
A articulação acometida apresenta os sinais cardinais de inflamação, dor, calor, edema, derrame e, freqüentemente, rubor. A dor muitas vezes se apresenta de modo desproporcional à intensidade dos movimentos. Nas articulações profundas (ombro, coxofemoral), sacroilíacas e coluna vertebral, alguns sinais podem estar ausentes, dificultando o diagnóstico. Nestas eventualidades a dor, a febre e a limitação dos movimentos são importantes, pois ajudam a confirmá-lo.

As articulações mais comumente envolvidas são joelho, quadril, ombro, punho, tornozelo, cotovelo, pequenas articulações da mão e pé em, respectivamente, 50%, 13%, 9%, 8%, 8%, 7% e 5% dos casos(13). Em nossa experiência observamos: joelho (52%) (Figura 1), tornozelo (16%), mãos (11%), punhos (10%), quadris (5%), cotovelos (3%). No entanto, qualquer articulação pode ser acometida: sacroilíaca, esternoclavicular, apofisária posterior etc.

Desde que a disseminação do foco infeccioso primário ocorra por via hematogênica, o paciente geralmente apresentará febre, com ou sem calafrios, prostração, inapetência e, eventualmente, estado toxêmico. O exame clínico geral pode ser inexpressivo e assim dificultar o encontro do foco inicial. Minuciosa investigação deve ser realizada no sentido de encontrá-lo, observando-se pele, vias aéreas, órgãos genitais etc. Não raramente o episódio articular pode ser precedido de um trauma sobre a região inflamada.
Quando pequenas articulações das mãos e pés são envolvidas, pode ocasionar edema difuso, dificultando a localização exata da região principal da infecção (Figura 2).



Figura 1 - Aumento de volume do joelho esquerdo ocasionado por artrite decorrente de infecção pelo Staphylococcus aureus.



Figura 2 - Arrtrite séptica de articulações metacarpofalangeanas, apresentando edema difuso, em paciente com desnutrição severa



Figura 3 - Bursite pré-patelar de joelho direito, com artrite séptica por Staphylococcus aureus.



Figura 4 - Bursite olecraniana com edema difuso, dificultando o diagnóstico diferencial com artrite séptica por Staphylococcus aureus.

Observar cautelosamente quando bursas superficiais são acometidas por infecção, podendo ser confundidas com artrite infecciosa (Figuras 3 e 4). Naqueles casos ocorre edema e rubor em toda a articulação, sendo a movimentação passiva possível, o que não ocorre na artrite séptica.

Em indivíduos portadores de doença articular prévia, principalmente doença reumatóide ou gota, o diagnóstico de infecção articular associada se torna difícil, podendo ser confundida com surto de reagudização.

A articulação coxofemoral quando acometida provoca dor nas regiões inguinal e lateral da coxa, nádega e joelho ipsilateral. A semiologia mostra o quadril em flexão, abdução e rotação externa.

Atenção especial deve ser dada a sinais clínicos quando a articulação sacroilíaca é acometida. Em nossa experiência (6 casos) e da literatura(15,19) observamos dor de início agudo ou subagudo em regiões glútea, de quadril e lombossacra, com claudicação e febre. As manobras de compressão da pélvis pioram a dor em 100% dos casos.

2. Artrite gonocócica

Os sinais mais freqüentes são poliartralgia e poliartrite migratória ou aditiva, sendo os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos as articulações mais acometidas. Outros achados clínicos comuns são a tenossinovite, dermatite e febre. A tenossinovite é mais freqüente no dorso das mãos, dos punhos, do tornozelo e joelhos. A dermatite é usualmente maculopapular ou vesicular, mas pode ser encontrada na forma de pústulas, bolhas hemorrágicas, eritema multiforme ou vasculite(6). Tais lesões se localizam no tronco e nas extremidades e necessitam ser cuidadosamente investigadas (Figura 5).

O gonococo é cultivado nas articulações em menos de 25% dos casos e em menos de 10% no sangue e lesões de pele. Esses organismos são geralmente identificados no trato geniturinário. A artralgia, a tenossinovite e a dermatite podem ser assépticas e consideradas como parte de uma condição imunomediada(6,20,21).

3. Artrite séptica na criança

Crianças com menos de dois anos de idade são acometidas em 50% dos casos. Cerca de 93% do envolvimento é monoarticular, sendo os joelhos, quadris e cotovelos as principais articulações envolvidas(4,38). Nossa experiência não destoa da literatura e a idade mais precoce que encontramos foi 23 dias.



Figura 5 - Dermatite gonocócica - lesão vesicopustular com eritema e centro necrótico.



Figura 6 - Artrite por Haemophilus influenza no joelho esquerdo em criança com 3 meses de idade.

Os sinais clínicos mais comuns são de irritabilidade e pseudoparalisia do membro envolvido. A febre pode ser baixa ou não existir. Os focos primários devem ser investigados: otite média, cateteres umbilicais, punções venosas, osteomielite e meningite. O estafilococo, bacilos gram-negativos e o estreptococo do grupo beta são os mais freqüentemente isolados. O Haemophilus influenzae é responsável por mais de 50% dos casos de artrite séptica em crianças de dois meses a dois anos de idade (Figura 6)(6). Trabalhos realizados em diferentes centros (Israel) responsabilizam o Kingella kingae por 48% dos casos de AS em crianças e H. influenzae por apenas 20% dos casos(44). Em um terço dos pacientes o agente bacteriano não é identificado(4).

Atenção especial deve ser dada ao quadril, que necessita diagnóstico precoce e descompressão cirúrgica urgente para evitar osteonecrose da cabeça femoral e osteomielite. Se ocorrer grande derrame, poderá haver compressão de estruturas vasculares e edema generalizado da coxa(39).

4. Artrite séptica na artrite reumatóide (AR)

A associação destas duas afecções constitui um desafio diagnóstico, pois a articulação infectada pode ser confundida como parte da atividade clínica da AR. Ocorre em pacientes com AR do tipo erosiva e de longa evolução, que, em geral, estão utilizando corticosteróides. O envolvimento é poliarticular em 50% dos casos(14,22). Focos primários de infecção são comumente encontrados na pele (principalmente no pé, em decorrência de deformidades e traumas)(23), pulmão e trato urinário. Raramente ocorre AS após infiltrações intra-articulares (2%).

Infecção recorrente na mesma articulação pode acontecer em um terço dos casos e aproximadamente 25% dos pacientes tratados necessitam cirurgia(4).

Ênfase é dada para tratamento agressivo em articulações reumatóides infectadas, pois as seqüelas são freqüentes e graves e a mortalidade pode atingir até 30% nas formas poliarticulares(4,14,22).

5. Artrite séptica no idoso

A artrite séptica nos idosos geralmente surge na presença de doenças sistêmicas e traumas, levando a maiores taxas de mortalidade e seqüelas graves que na população jovem. Noventa por cento dos pacientes não apresentam febre, somente 30% leucocitose e 75% dos casos de infecção articular ocorrem após artropatias prévias (gota, AR) - joelhos e quadris são as áreas mais freqüentemente acometidas(4,41).
Atenção sempre especial deve ser dada à infecção de ombro em idosos, facilmente confundidas com periartrite e tendinite, retardando o diagnóstico.
Do total de pacientes, 30% evoluem para osteomielite, e 50% dos sobreviventes apresentam seqüelas funcionais importantes. A mortalidade varia de 3% a 5%(4).

6. Artrite séptica em usuário de drogas

Cerca de 31% dos pacientes usuários de drogas ilícitas endovenosas (sendo muitos HIV positivos) apresentam infecções articulares(4,6). Os germes mais isolados são o S. aureus (45%), o estreptococo (9%) e gram-negativos (Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens etc.)(4,42,43). Outras condições que predispõem a infecções em articulações são: cateteres venosos, hemodiálise, injeções de insulina etc.

A complicação infecciosa pós-infiltração intra-articular e artrocentese é considerada rara (menos que 0,01%)(24), embora recentes trabalhos relatem casuística significante desta ocorrência(25).

7. Artrite séptica em articulações com próteses

A incidência de infecção recente pós-artroplastia é de 0,5 a 2% (< 12 meses) e infecção tardia (> 12 meses) é de 0,6%. Em portadores de artrite reumatóide o risco é de duas a três vezes aumentado, e em revisão cirúrgica de artroplastia há um aumento da incidência de artrite séptica até de oito vezes(4).

O estafilococo causa 70% a 80% das infecções pós-prótese articular e o S. epidermidis pode ser isolado precocemente no período perioperatório(6). Bacilos gram-negativos, anaeróbios e estreptococo não pertencentes ao grupo A são bactérias comumente isoladas. Vários fatores de risco são considerados: foco infeccioso a distância, corticoterapia, tempo prolongado de cirurgia, idade avançada etc.

Houve redução substancial na freqüência de infecção pós-artroplastia nos últimos anos por várias razões: administração de antibióticos imediatamente antes da cirurgia, melhores condições técnicas e maior rapidez na execução cirúrgica, erradicação de focos infecciosos antes da cirurgia etc.

Dados laboratoriais

As provas de atividade inflamatória, como velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa estão elevadas na maioria dos pacientes com AS. Também em importante número de casos ocorre leucocitose com ou sem desvio à esquerda. No entanto, nunca poderemos excluir o diagnóstico de artrite infecciosa se os exames mencionados estiverem com valores normais. A análise do líquido sinovial é de fundamental importância para o diagnóstico e deve ser sempre realizada em todos os casos suspeitos.
Algumas características importantes são observadas:

a. Cor: amarelo-turvo;
b. Aspecto: turvo, indistinguível, muitas vezes do tipo inflamatório não infeccioso, ocasionalmente purulento (fase tardia);
c. Viscosidade: diminuída;
d. Coágulo de mucina: pobre e friável;
e. Contagem celular: geralmente acima de 30 mil leucócitos, com 80% ou mais de PMN;
f. Teor de glicose: diminuição de 30 a 40 mg% quando comparada com a glicemia;
g. Teor de proteínas: 3 a 6 g%;
h. CH50: normal ou diminuído;
i. Ácido lático: níveis altos (> 9 mmol/L)(26);
j. Coloração: Gram - detecção de bacilos e cocos; Ziehl-Nellsen - micobactérias; PAS e tintura da China - fungos;
k. Cultura: freqüentemente positiva, exceto na artrite gonocócica.



Figura 7 - Sinovite séptica - membrana sinovial cujo histopatológico demonstra infiltrado inflamatório, proliferação vascular e congestão vascular.

Devemos rotineiramente solicitar culturas de urina, de escarro, de secreções de lesões cutâneas e de orofaringe, na tentativa de localizar o foco primário e isolar a bactéria. Na suspeita de artrite gonocócica é importante o exame bacteriológico de secreção de uretra, endocérvix, retal etc.

A hemocultura, apesar de ser em geral negativa, pode ser valiosa. Para o diagnóstico diferencial outras provas para tentar demonstrar agentes microbianos podem ser necessárias: reações específicas de fixação de complemento ou aglutinação; testes de imunofluorescência indireta, contra-imunoeletroforese etc. Recentemente, a PCR ("polimerase chain reaction") vem sendo utilizada para o diagnóstico, tratamento e investigação de artrites infecciosas(27). Este teste nos foi muito útil para comprovar o diagnóstico de artrite tuberculosa(40).

É às vezes de primordial interesse a realização de biópsia da membrana sinovial seja esta percutânea ou a céu aberto. A membrana sinovial pode ser utilizada como meio de cultura, além de oferecer dados valiosos para o diagnóstico (Figura 7), particularmente das artrites por fungos, tuberculose e gonococo.

Aspectos radiológicos

Embora a radiologia não contribua substancialmente para o diagnóstico precoce, sua realização é valiosa ao detectar o grau de comprometimento inicial da articulação, além de permitir a avaliação da terapêutica em evolução.

Na fase precoce observamos aumento de partes moles e abaulamento capsular devido ao aumento do líquido sinovial. A osteoporose periarticular é evidente após a primeira semana de evolução; a diminuição do espaço e erosão podem ser detectadas em 7 a 14 dias (Figura 8); o tempo de surgimento destas alterações dependem da agressividade do agente etiológico(6).

Em articulações que são particularmente difíceis de serem avaliadas clinicamente, a tomografia computadorizada(28), a cintilografia óssea, a ultra-sonografia(29) e a ressonância nuclear magnética(30) são métodos sempre úteis para diagnóstico (Figuras 9, 10 e 11), orientação de artrocentese e detecção de comprometimento de osso e tecidos moles adjacentes.



Figura 8 - Rx simples de coluna lombossacra mostrando diminuição do espaço discal entre L3-L4, com osteopenia discreta localizada à esquerda.



Figura 9 - TC de coluna vertebral mostrando extensa destruição de L4, com provável abscesso perivertebral.



Figura 10 - TC evidenciando articulações sacroilíacas com lise e imagem hiperdensa, com formação de abscesso em músculo psoas à direita.



Figura 11 - Ressonância magnética (RNM) mostrando comprometimento dos discos vertebrais L3-L4.

Em articulações que são particularmente difíceis de serem avaliadas clinicamente, a tomografia computadorizada(28), a cintilografia óssea, a ultra-sonografia(29) e a ressonância nuclear magnética(30) são métodos sempre úteis para diagnóstico (Figuras 9, 10 e 11), orientação de artrocentese e detecção de comprometimento de osso e tecidos moles adjacentes.