Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial das artrites sépticas inclui artropatias de caráter agudo, principalmente aquelas que possam ter, na sua evolucão clínica, apresentações monoarticulares. Como exemplos temos: artrites microcristalinas, artropatias seronegativas, febre reumática, artrite reumatóide juvenil, artropatias das hemoglobinopatias, leucoses etc. Devemos enfatizar algumas situações clínicas especiais de artrites infecciosas não bacterianas:

1. Artrite periférica por tuberculose, que tem seu diagnóstico geralmente tardio;
2. Artrite por paracoccidioidomicose, que na sua forma aguda tem características semelhantes às da artrite piogênica;
3. Artrite por infestação parasitária em indivíduos imunodeprimidos, como por esquistossomose(48);
4. Artrite como manifestação extra-hepática das hepatites virais.

Tratamento

Enfatizamos que, se o diagnóstico da artrite infecciosa for precoce e se a terapia for instituída adequadamente, pode-se obter a cura completa da afecção, sem prejuízo da função articular(1).

Em geral, o tratamento deve ser realizado com o paciente hospitalizado. Para alívio da dor, além de repouso no leito, é importante a prescrição de analgésicos e/ou antiinflamatórios não hormonais, a exemplo de meloxicam, que é um inibidor seletivo da COX-2 que apresenta menos efeitos colaterais, sendo por isso melhor tolerado.
A drenagem do líquido sinovial deve ser realizada imediatamente, com agulhas calibrosas, retirando o máximo de volume possível. A seguir, lava-se a cavidade articular com soro fisiológico. Esta conduta é repetida tantas vezes quantas forem necessárias, até que os sinais flogísticos tenham melhora evidente. Outro método utilizado para drenar articulações periféricas é a artroscopia, que oferece a vantagem de irrigação da cavidade articular sob visualização, remoção da sinovial necrótica, ruptura dos microabscessos e biópsia. Alguns autores recomendam conduta artroscópica tão logo a suspeita diagnóstica seja feita, desde que a articulação se mostre acessível a tal método(31).
Preconizamos artrotomia cirúrgica para drenagem, debridamento e, eventualmente, sinovectomia nas seguintes situações:

a. Casos de infecção de longa duração (geralmente mais de sete dias de história em que o líquido sinovial está fracamente purulento ou em que exista dificuldade para drenagem pelo fato de o líquido ser espesso e conter fibrina);
b. Infecções de quadril em crianças;
c. Quadril e ombros de adultos, aspirados por agulha, sem resposta favorável em 48 horas; d. Coexistência com osteomielite; e
e. Falência de bons resultados após cinco dias de tratamento intensivo com aspirações e lavagens repetidas por agulha e antibioticoterapia adequadas.

Antibioticoterapia

Se ocorrer forte suspeita clínica de artrite séptica e o líquido sinovial for fracamente turvo ou purulento, os antibióticos deverão ser administrados imediatamente após a colheita dos espécimes para a cultura.

Os antibióticos devem ser selecionados de acordo com a bacterioscopia (coloração pelo Gram) do fluido sinovial e o quadro clínico do paciente, enquanto se aguarda a cultura e o antibiograma.

Na eventualidade de a cultura e a bacterioscopia serem negativas, a escolha estará relacionada com a maior probabilidade, levando-se em conta a história clínica, faixa etária, predisposição etc.

Lembramos que: adultos ou adolescentes saudáveis são propensos à infecção por gonococo; adultos debilitados e desnutridos ou com doenças crônicas, por estafilococos e/ou bacilos gram-negativos; indivíduos com artrite reumatóide, por estafilococo; alcoólatras, por pneumococo ou bacilos gram-negativos; indivíduos toxicômanos e portadores de Sida, por Pseudomonas e Serratia; associada com enfermidade mieloproliferativa, por bacilos gram-positivos e aeromonas; nos diabéticos, tanto por gram-negativos como gram-positivos; em crianças, por estafilococos ou bacilos gram-negativos; Haemophilus ou estafilococo em crianças de 6 a 24 meses de idade e estafilococo em crianças acima de 18 meses; indivíduos vítimas de mordedura de cães e gatos, por Pasteurella multocida; indivíduos imunodeprimidos com lesões pós-cirúrgicas, por anaeróbios.

Não preconizamos a administração de antibióticos por via intra-articular, pois tais agentes atingem níveis adequados nos tecidos articulares (a membrana sinovial é ricamente vascularizada), e também porque podem causar sinovite química, embora alguns autores preconizem tal medida(31).
De maneira geral, a duração do tratamento com antibióticos deve ser, no mínimo, de duas a três semanas para gonococos, meningococos, hemófilos e estreptobacilos; e de três a seis semanas nas estafilococoses, estreptococoses e por outros bacilos gram-negativos.

Os antibióticos devem ser utilizados por via parenteral até se obter melhora e controle seguro do processo, passando-se em seguida para a via oral, mesmo após o desaparecimento dos sinais inflamatórios articulares.

Nas estafilococoses usamos a lincomicina associada a aminoglicosídeos (quando a infecção é recente), quinolonas (pefloxacina, ciprofloxacina), cefalosporinas de terceira geração (teicoplamina) e, eventualmente, vancomicina e oxacilina.
Para as estreptococcias, pneumococcias e gonococcias podem-se utilizar a penicilina G por via endovenosa, cefalosporinas e quinolonas (levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino) se houver resistência bacteriana.

Nas artrites causadas por gram-negativos optamos por quinolonas e aminoglicosídeos; para o hemófilo, a ampicilina e as cefalosporinas. O cloranfenicol e a tetraciclina são outras opções.

Na realidade, apesar das alternativas terapêuticas apresentadas, há muitos esquemas propostos (baseados principalmente em testes de sensibilidade do agente etiológico obtido etc.) como quinolonas por via oral(32,34); cefalosporinas de terceira geração em regime domiciliar; teicoplamin, um novo antibiótico glicopéptide, com atividade contra bactérias gram-negativas e microrganismos meticilino-resistentes(36,37) etc.

Existem trabalhos experimentais em coelhos com artrite séptica por S. epidermidis, tratados com antibioticoterapia parenteral e corticosteróides intra-articular, obtendo-se melhora clínica e histopatológica.

Outros estudos experimentais, utilizando IFN-gama no tratamento de artrite séptica (por estreptococos) em ratos, devem ser analisados(45).
Devem ser tomadas ainda medidas gerais, como hidratação, dieta bem balanceada, posição adequada e repouso da articulação na fase aguda. Fisioterapia com exercícios isométricos leves devem ser instituídos precocemente para evitar atrofia e contratura musculares. Nos casos de comprometimento de articulação de carga, a deambulação é feita gradual e espontaneamente pelo paciente, de acordo com a melhora progressiva do quadro clínico.

Prognóstico

A evolucão clínica da artrite séptica depende de vários fatores: duração dos sintomas antes do tratamento adequado, número de articulações acometidas, idade e grau de imunocompetência do paciente, articulação acometida por outras patologias antes da infecção, tratamento de locais extra-articulares infectados etc.

Quando o diagnóstico é feito precocemente e o tratamento introduzido adequadamente, ocorre cura da artrite séptica sem seqüelas na maioria dos casos.

II. Piomiosite tropical

A piomiosite tropical (PT) é uma infecção piogênica grave da musculatura esquelética, com tendência a formar abscessos.

Descrita no Japão por Miyake(67), em 1904, este indica que as primeiras evidências dessa patologia foram demonstradas por Virchow, em 1852. Outros autores afirmam que Scriba(68) foi o primeiro relator da PT, em 1885.

A agente causal mais freqüente é o Staphylococcus aureus, porém o Streptococcus pneumoniae, Streptococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli e outros podem ser ocasionalmente encontrados(49,62,64,72). Foi considerada endêmica na Ásia Tropical, África, América do Sul, Caribe e ilhas do Pacífico Sudoeste. Em Uganda, 800 casos de PT foram relatados no Hospital Mulago e foram responsáveis por quase 4% de todos os casos admitidos no serviço de cirurgia daquele local (73). É mais prevalente em países subdesenvolvidos e tropicais, porém vários casos têm sido relatados em países de clima temperado. Há poucos relatos sobre PT publicados no Brasil(102,103,104,105,106).

A PT pode acometer indivíduos de qualquer idade, sexo ou cor(63), porém é mais freqüente em crianças e jovens do sexo masculino(63,65,74,75,76). Os sinais e sintomas mais freqüentes são: dor muscular com aumento de temperatura local, edema e flutuação, febre, toxemia e calafrios, dependendo da fase clínica.

A PT se manifesta geralmente em uma das três fases ou estágios clínicos descritos a seguir(49,64):

- Fase I ou "invasiva": caracterizada por dor muscular semelhante a cãibras e febre geralmente baixa. À palpação, os músculos envolvidos têm consistência endurecida como "borracha" ou "madeira", sem sinais inflamatórios evidentes ou flutuação. Pode ocorrer leucocitose e eosinofilia. Raramente o diagnóstico é feito nesta fase, pois os músculos acometidos estão usualmente localizados em planos prufundos e a febre nem sempre está presente(67,73,77,78);
- Fase II ou "supurativa": ocorre entre 10 e 21 dias após o início dos sintomas, com febre, edema acentuado dos músculos, dor muscular mais localizada com formação de abscesso profundo. Aproximadamente 90% dos pacientes são diagnosticados neste estágio;
- Fase III ou "tardia": ocorre febre alta, dor acentuada e flutuação óbvia dos músculos envolvidos. Este estágio é freqüentemente associado à septicemia, prostração e, eventualmente, morte.

A patogênese da PT não é bem conhecida, mas existem descrições de vários fatores implicados, como trauma(61), escorbuto, viroses(99,101), anemia falciforme(77), deficiência de tiamina(100), leptospirose(98); e alguns fatores predisponentes como diabetes mellitus(58,91,92), neoplasias(93,94), verminoses e desnutrição(79), alcoolismo(59).
Progressivamente a literatura vem fazendo citações sobre casos de PT em pacientes HIV positivos, inclusive com comprometimento muscular simultâneo(70,87). Envolvimento articular pode ocorrer concomitantemente à PT, como artrite séptica ou reacional. Alguns autores relatam a PT simulando artrite séptica de quadril em adultos(52,80) e neonatos(57).

Em alguns dos nossos casos, observamos associação de artrite séptica e reacional em joelhos quando os músculos acometidos se localizam na região distal da coxa.

Embora ocorra predileção por grandes massas musculares, qualquer músculo estriado pode ser acometido(49,53,54,55,64,79,80,82). Paradoxalmente, este é considerado um dos tecidos menos suscetíveis a infecções bacterianas(51). Os músculos mais acometidos são: flexores e adutores da coxa, músculos do tronco e glúteos(49,64,71,78,83,84). Foi descrito também o envolvimento de ilíaco(60,70,86,87) e psoas(70), paravertebral cervical(81,85), piriforme(80) e abdominais(66). Em dois dos nossos casos observamos o acometimento generalizado da musculatura do antebraço, que foram submetidos à fasciotomia de urgência por apresentarem síndrome compartimental (Figura 12).



Figura 12 - Piomiosite tropical de músculo de antebraço após fasciotomia devido à sindrome compartimental.



Figura 13 - Biópsia de tecido muscular esquelético com piomiosite tropical na fase I, apresentando inflamação aguda discreta caracterizada por edema intersticial acompanhado por exsudato de polimorfonucleares.



Figura 14 - Biópsia de tecido muscular esquelético na fase II com inflamação purulenta e extensa necrose muscular.



Figura 15 - Imagem anecóica com ecos na região externa, limites bem definidos, mas com contornos imprecisos na margem anterior, ao configurar abscesso profundo na fase II.

Os achados laboratoriais mais comuns são leucocitose, eosinofilia, anemia e VHS aumentada. Apesar da PT acometer extensas massas musculares, geralmente não ocorre aumento das enzimas musculares. A cultura de líquido sinovial e dos abscessos e a hemocultura demonstram que o agente etiológico, na maioria das vezes, é o Staphylococcus aureus.

As biópsias musculares revelam reação inflamatória celular inespecífica. Na fase I se observa edema intersticial acompanhado por exsudato de polimorfonucleares neutrófilos (Figura 13); nas fases subseqüentes inflamação aguda purulenta, com fibras musculares apresentando diversos graus de lise e destruição ou cicatrização das fibras sem formação de abscessos (Figura 14)(53).

São importantes para o diagnóstico a ultra-sonografia(64), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM)(82,95,96). Estes métodos, além de identificar os músculos acometidos precocemente (na Fase I), também localizam com precisão os abscessos (fases II e III), norteando a punção, bem como a drenagem cirúrgica (Figura 15).

Cintilografia com Galium 67 é útil para detectar múltiplos focos de acometimento muscular(50,97).

O tratamento é realizado através da antibioticoterapia parenteral. Os mais utilizados são a lincomicina, amicacina, quinolonas e cefalosporinas de terceira geração. Na fase I, a antibioticoterapia adequada pode levar à cura, mas nas fases II e III a drenagem cirúrgica associada ao antibiótico é imprescindível (Figuras 16 a 18).

A mortalidade determinada pela PT é rara, variando de 0,5% a 2%(49,73,90). Dentre as complicações se encontram: pneumonias (26%), abscessos pulmonares (20%), osteomielite (20%), síndrome compartimental (13%), sepse (13%), insuficiência renal aguda (7%). Ainda podem ocorrer recidivas em diferentes locais.

O sucesso do tratamento depende de um alto grau de suspeita desta enfermidade, principalmente na sua fase invasiva. Diante de um quadro clínico em que haja dor e enrijecimento da musculatura, acompanhadas de leucocitose, com ou sem febre, a PT deve ser sempre investigada.



Figura 16 - Piomiosite tropical - fase II - mostrando aumento da espessura da coxa direita, com enduração acentuada, sem calor local.



Figura 17 - Piomiosite tropical - ato cirúrgico drenando o abscesso profundo adjacente ao fêmur; saída de grande quantidade de material purulento.



Figura 18 - Piomiosite tropical - evidência da profundidade da incisão após a drenagem cirúrgica.

Agradecimentos

Agradecemos à profa. dra. Celina Santaella Rosa, pela inestimável colaboração nos estudos anatomopatológicos, e ao dr. Armindo Mastrocola Jr., pelo auxílio radiológico.

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