Marcos Aurélio Ogando de Oliveira
Professor adjunto da Disciplina de Gerontologia e Reumatologia do Curso de Fisioterapia da Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca - São Paulo. Ex-médico residente do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo "Francisco Morato de Oliveira" (HSPE-FMO). Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Clínica Médica do HSPE-FMO.

INTRODUÇÃO

Com objetivo de auxiliar o médico generalista diante de determinados quadros articulares, alguns conceitos fundamentais devem ser lembrados. Denominamos artrite aquela condição em que uma articulação diartrodial (duas extremidades ósseas adjacentes recobertas por cartilagem limitadas por uma membrana sinovial e cápsula articular) está acometida por um processo inflamatório. Denomina-se monoartrite quando apenas uma articulação é acometida em um determinado período de tempo. Pode ser classificada de acordo com a duração do episódio em aguda ou crônica (duração maior que três meses).

Com poucas exceções, qualquer desordem articular é capaz de se apresentar inicialmente como uma monoartrite(1,2,3,4,5). Portanto, fica muito claro que esta condição clínica é um desafio diagnóstico até mesmo para os médicos mais experientes.

A análise cuidadosa e sistemática de cada caso é imperiosa no diagnóstico precoce de doenças mais graves (p.ex.: monoartrite infecciosa) e, conseqüentemente, para a abordagem terapêutica mais adequada.

Diagnóstico

O médico deve estar atento em localizar o verdadeiro sítio anatômico da patologia quando um paciente refere dor ou edema articular. Convém lembrar que a dor isolada, até mesmo acompanhada de aumento de volume numa determinada articulação, pode ter origem em estruturas adjacentes: ligamentos, tendões, bursas, ossos e tecidos moles ou pode ser uma dor referida: compressão radicular, neuropatia periférica compressiva e até mesmo patologia de outra articulação (p.ex.: a dor causada por artrite do quadril referida no joelho).

Apesar de não ser uma situação comum, a monoartrite pode ser a primeira manifestação de doença sistêmica não reumática. Portanto, a endocardite infecciosa, pneumonia, Aids, câncer, hepatite, hiperlipidemias e sarcoidose, entre outras patologias, podem abrir o quadro clínico com monoartrite(1,4).
Existe uma boa chance do médico estabelecer um diagnóstico preliminar correto a partir da história da patologia e do exame físico.

História

Aquele paciente com uma única articulação dolorosa apresenta um amplo diagnóstico diferencial que inclui condições extra-articulares, tais como lesão por esforço repetitivo e diversas artropatias inflamatórias.

O diagnóstico começa com idade do paciente. Indivíduos jovens e sexualmente ativos levanta a suspeita de artrite gonocócica ou de artrite reativa. Naqueles pacientes em fase pré-puberal não devem ser esquecidas as condições traumáticas e os defeitos congênitos. Por outro lado, tornam-se improváveis os diagnósticos de artrite microcristalina e gonocócica. O sexo do paciente também não deixa de ser útil à medida que algumas patologias, como a gota e a síndrome de Reiter são menos comuns, embora possam ocorrer em mulheres. Com relação à intensidade, uma dor severa que não alivia nem mesmo em repouso é mais sugestiva de processo infeccioso ou induzido por cristais. A maioria das artrites inflamatórias, tendinites, hemartroses e lesões ligamentares a intensidade varia de leve a moderada(6).

O início agudo com antecedente de episódios prévios semelhantes sugere etiologia microcristalina ou mesmo causas não infecciosas. Nas formas inflamatórias, geralmente ocorre rigidez matinal ou após um período de inatividade que melhora com o movimento. Quando existem fatores mecânicos, ocorre piora com o exercício e melhora em repouso. Febre, picada de insetos, fatores de risco sexuais, uso de drogas injetáveis e viagem recente para áreas endêmicas sugerem causa infecciosa. Sintomas como rash cutâneo, diarréia, uretrite, conjuntivite ou uveíte sugerem artropatia reativa. História de trauma pode sugerir fratura óssea ou lesão intra-articular. Patologias coexistentes e medicação também são relevantes à medida que possam afetar testes diagnósticos, alterar a história natural da doença e influenciar na escolha do tratamento(1). Não esquecer que patologias tipicamente poliarticulares, eventualmente, podem ter monoartrite aguda como quadro inicial.





Exame físico O primeiro objetivo do exame físico é inicialmente diferenciar uma verdadeira artrite daquelas condições que afetam estruturas periarticulares, tais como tendinite, bursite ou celulite (Quadro 2). Por exemplo, na bursite séptica olecraniana, o edema e a hiperemia podem envolver toda a articulação do cotovelo e a dificuldade para se fazer um flexão completa sugere uma artrite verdadeira. Celulites na região do tornozelo, punho e joelho podem imitar uma artrite. Articulações profundas como o quadril e a sacroilíaca são particularmente mais difíceis de avaliar.

Em qualquer paciente com monoartrite se deve procurar outros sinais para auxiliar no diagnóstico: úlceras orais na síndrome de Behçet, síndrome de Reiter e lúpus eritematoso sistêmico. Pequenas lesões descamativas da psoríase podem ser encontradas no couro cabeludo, entre as nádegas e atrás das orelhas. A queratodermia blenorrágica da síndrome de Reiter pode ser súbita e geralmente afeta somente a planta dos pés. Eritema nodoso pode ser uma pista para o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose ou doença inflamatória intestinal. Úlceras de pele podem ser a fonte de infecção(1).





Exame do líquido sinovial

A artrocentese é um procedimento relativamente simples e seguro que tem por finalidade obter líquido sinovial da articulação investigada. Deve ser feita sempre que possível e a despeito do volume extraído, a análise deste material é de extremo valor para o diagnóstico e planificação terapêutica(2). Certos exames são prioritários: bacterioscopia, cultura, contagem citológica com diferencial e pesquisa de cristais. Se a quantidade obtida permitir, e de acordo com o caso, podem-se realizar: dosagem de glicose, proteínas, complemento, fator reumatóide etc.

O líquido sinovial normal é transparente, viscoso (semelhante a clara de ovo), possui menos de 200 células/mm³ com predomínio mononuclear (cerca de 80%). Alterações nas características do líquido sinovial e sua relação com as possíveis patologias são mostradas no Quadro 4.Exames laboratoriais

São realizados de acordo com as possibilidades diagnósticas de cada caso. Usualmente são colhidos hemograma, provas de atividade inflamatória, urina I e ácido úrico sérico. Culturas de sangue, urina, uretra, cérvix, orofaringe e secreções são obrigatórias quando existir a possibilidade de artrite séptica. Ocasionalmente a pesquisa de fator reumatóide, fator antinuclear, anti-HIV, reação de Mantoux, entre outras, podem ser necessárias.

Exames de imagem

O exame radiológico da articulação agudamente acometida geralmente esta normal, mostrando freqüentemente apenas aumento de partes moles. Fraturas, tumores e sinais de doença crônica, tais como osteoartrite, podem ser detectados numa primeira avaliação. Contudo, sua realização é importante quando pensamos no caráter evolutivo da doença e para futuras comparações. Determinados achados podem sugerir um diagnóstico. Calcificação dos meniscos nas radiografias de um joelho inflamado sugere, mas não confirma que o processo inflamatório agudo é pseudogota. Do mesmo modo que lesões em "saca-bocados" sugere mas não prova que é artrite gotosa(1). O aparecimento de rarefação óssea, erosões, irregularidades e redução do espaço articular sugerem cronificação(2).

A tomografia computadorizada, apesar de muito útil na avaliação da coluna vertebral, é limitada para avaliar articulações periféricas, além de expor o paciente a altas doses de radiação(4). A ressonância magnética, apesar de excessivamente solicitada, é muito valiosa em condições relacionadas a trauma e patologias mais incomuns como a sinovite pigmentada vilonodular e os tumores. Supera outros exames de imagem na avaliação das articulações sacroilíacas, patologias do músculo iliopsoas e na avaliação global da articulação com suas estruturas adjacentes(1).

O mapeamento com radioisótopos e a cintilografia irão mostrar aumento da captação nos sítios onde haja inflamação ou infecção. Apesar da inespecificidade, são úteis para localização de metástases e na avaliação de articulações como quadris e sacroilíacas(4).

Outras técnicas incluem a radiografia microfocal que detecta erosões ósseas mais precocemente que a radiografia convencional e a termografia que mede indiretamente a intensidade da inflamação numa determinada articulação. Devido à dificuldade técnica para execução, são disponíveis apenas em centros diagnósticos especializados(4).

Biópsia sinovial e artroscopia

As biópsias por agulha ou através de artroscopia raramente são realizadas numa etapa inicial da investigação de monoartrite aguda. São bem indicadas naqueles casos com evolução para cronicidade ou, então, de apresentação atípica. Podem ser feitas culturas dos fragmentos, bem como a análise do líquido sinovial, embora determinados agentes infecciosos como Salmonella, Yersinia e Chlamydia, implicados nas artropatias reativas, não sejam facilmente isolados neste material. As biópsias também são úteis para identificar doenças infiltrativas, tais como amiloidose, sarcoidose, sinovite vilonodular pigmentada e tumores.

Infelizmente, naqueles pacientes submetidos à terapêutica antimicrobiana prévia, o resultado da cultura pode ser ofuscado. Atualmente novas técnicas podem melhorar a sensibilidade da biópsia, tais como a PCR (reação em cadeia da polimerase) e a microscopia eletrônica, permitem a identificação de fragmentos de diversos agentes infecciosos(6). Desta forma é possível identificar seqüências de DNA da Borrelia burgdorferi pela técnica de PCR e fazer o diagnóstico de doença de Lyme, a partir dos fragmentos obtidos na biópsia sinovial. O mesmo pode ser feito com relação ao gonococo, Chlamydia e ureaplasma(1).

Bibliografia

1. Baker DG, Schumacher HR Jr. Acute monoarthritis. N Engl J Med, 329:1013-20, 1993.
2. Chahade WH, Elman D, Toscano MAF. Monoartrites e poliartrites. Rev Bras Clin Terap, 13:17-31, 1984.
3. Hughes RA. Chronic monoarthritis of the knee. In: Klippell J, Dieppe P, editors. Rheumatology 2nd ed. London, Mosby, 1997. p.17-8.
4. Liang MH, Sturro RD. Evaluation of musculoskeletal symptoms. In: Klippell, Dieppe P, editors. Rheumatology. 2nd ed. (monography in CD-ROM) London, Mosby, 1996.
5. McCune WJ, Golbus J. Monoarticular arthritis. In: Ruddy S, editor. Kelley's Textbook of Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 367-70.
6. Schumacher HR Jr. Reactive Arthritis. Rheum Dis Clin North Am, 24:261-73, 1998.