A febre reumática (FR) é uma doença auto-imune que ocorre após uma infecção de orofaringe causada pelo estreptococos beta-hemolítico do grupo A (EBHGA) e que pode acometer o coração, as articulações, o sistema nervoso central, a pele e o tecido subcutâneo.
TRATAMENTO
Uma vez estabelecido o diagnóstico de FR, a terapêutica envolve três fases que, de modo geral, são realizadas quase simultaneamente:
- Profilaxia primária ou erradicação do foco;
- Tratamento sintomático;
- Profilaxia secundária ou prevenção das recorrências.
PROFILAXIA PRIMÁRIA OU ERRADICAÇÃO DO FOCO
O objetivo da profilaxia primária é erradicar o EBHGA da orofaringe do paciente com FR. Para tanto é necessária a utilização de um antibiótico com eficácia clínica e bacteriológica comprovada, utilizado em regime terapêutico de fácil aderência, com baixo custo, espectro de atividade adequado e efeitos colaterais mínimos. É importante enfatizar que nenhum antibiótico isoladamente erradica o EBHGA da orofaringe de 100% dos pacientes tratados.
Levando em conta os aspectos acima mencionados, o antibiótico de escolha para a profilaxia primária ainda é a penicilina e nos casos de alergia, a eritromicina permanece como primeira alternativa (Tabela 1). Ambos os antibióticos devem estar presentes em níveis tissulares adequados durante dez dias para a obtenção de taxas máximas de cura (erradicação do EBHGA da orofaringe), ressaltando-se que a penicilina previne o surto primário de FR mesmo quando administrada até nove dias após o início da faringoamigdalite.
Uma única dose de penicilina benzatina é suficiente para a erradicação do EBHGA da orofaringe.
Independentemente do tempo de melhora dos sinais e sintomas da amigdalite estreptocócica, os estudos disponíveis indicam que para a prevenção da FR há necessidade da manutenção de níveis séricos bactericidas para o EBHGA por um período de dez dias.
Quando se opta pela penicilina (ou outro antibiótico) oral, a aderência passa a ser um fator importante no sucesso do tratamento. As cefalosporinas orais, os macrolídeos e outros antibióticos bactericidas não são contra-indicados na profilaxia primária, desde que seja possível garantir a manutenção da terapêutica durante dez dias.
Neste aspecto, a azitromicina é o único antibiótico aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) como segunda escolha para o tratamento de faringoamigdalite estreptocócica, com esquema terapêutico de cinco dias em dose única diária (500 mg no primeiro dia e 250 mg nos quatro dias subseqüentes), porém apenas para indivíduos com idades iguais ou superiores a 16 anos. Em crianças abaixo desta idade, este esquema terapêutico parece levar a um número maior de recorrências das infecções estreptocócicas, devido a taxas menores de erradicação.
Contactantes domiciliares de um caso de FR devem ser submetidos à cultura de orofaringe e tratados quando o resultado for positivo. Muitas vezes, pela dificuldade em realizar culturas, a profilaxia primária é recomendada para todos os contactantes domiciliares, especialmente crianças em idade escolar e adolescentes.
Amigdalectomia em pacientes reumáticos, com o objetivo de diminuir a freqüência das infecções estreptocócicas e, portanto, as recorrências da FR, não tem indicação.
TRATAMENTO SINTOMÁTICO
Artrite/cardite/coréia
Antiinflamatórios não hormonais (AINH)
De forma geral, os AINH são excelentes para o controle da febre e da artrite, com desaparecimento dos sinais e sintomas da poliartrite migratória em 24 a 48 horas. Na presença de envolvimento cardíaco existe indicação ao uso de corticosteróide, tornando desnecessária a introdução simultânea de AINH (Tabela 2).
Nos quadros articulares atípicos, que lembram as artrites reativas pós-entéricas (comprometimentos pauciarticulares, aditivos, com comprometimento axial etc.), a boa resposta aos AINH não é freqüente, constatando-se os melhores resultados com o uso de indometacina.
Crianças com quadros articulares malcaracterizados, em fases muito iniciais, poderão ser tratadas com analgésicos, como o acetaminofen ou codeína e medidas locais (gelo/calor), de modo a permitir uma melhor caracterização do quadro articular e, conseqüentemente, um diagnóstico e tratamento mais adequados.
Uma vez que os AINHs são sintomáticos e não interferem no curso da FR, a duração do tratamento deve ser estimada de modo a cobrir o período de atividade da doença que, na presença de artrite isolada, varia de quatro a seis semanas.
A duração total do tratamento da cardite e da coréia varia de 8 a 12 semanas, dependendo do quadro clínico e do comportamento das provas de atividade inflamatória.
* A ação do haloperidol é observada após 72h do seu início. Iniciar com 1 a 2 mg/dia. Os eventuais aumentos devem ser graduais, observando-se cuidadosamente os sinais de impregnação.
Corticosteróides
Utilizados em pacientes com comprometimento cardíaco, em especial a cardite moderada ou grave. O corticosteróide de escolha é habitualmente a prednisona, utilizada inicialmente em dose alta e fracionada. Com a melhora dos sintomas e/ou tendência a normalização das provas de atividade inflamatória (aproximadamente duas semanas), passa-se para dose única pela manhã até completar um mês e, a seguir, inicia-se a redução lenta até retirada completa da droga em cerca de 12 semanas, tempo médio de duração do surto de cardite (Tabela 2).
A pulsoterapia com metilprednisolona, na dose de 30 mg/kg/dose, máximo de 1g/dose, por três a quatro dias consecutivos e eventual repetição, vem sendo utilizada para o tratamento das cardites graves e, apesar da melhora laboratorial não diferir da observada com o uso de prednisona, a melhora clínica parece ser mais rápida e o período de internação hospitalar menor.
Para crianças com comprometimento cardíaco, orienta-se o repouso no leito na fase aguda e a limitação das atividades físicas, por períodos variáveis (um a seis meses), dependendo da gravidade da cardite.
Diuréticos, digitálicos, restrição hídrica e sódica poderão ser necessários em casos de insuficiência cardíaca.
Coréia
Pacientes com coréia devem ser mantidos em ambientes tranqüilos, sem muitos estímulos externos. Várias drogas, como tranqüilizantes e sedativos, poderão ser utilizadas de forma isolada ou em associação (Tabela 2).
O haloperidol permanece como a melhor opção terapêutica no controle sintomático dos movimentos, com melhora clínica após cinco a seis dias em média e desaparecimento dos sinais em 30 a 40 dias, permitindo à criança um retorno mais rápido às atividades diárias. Apesar de serem raras as reações graves ou irreversíveis associadas ao uso de haloperidol, recomenda-se cautela na sua administração e quando doses superiores a 5 mg/dia forem necessárias é importante a monitorização em ambiente hospitalar pelos riscos de impregnação.
O ácido valpróico pode ser uma alternativa terapêutica para crianças que apresentaram toxicidade ou que não podem ser supervisionadas durante a administração do haloperidol. O tempo de resposta é discretamente maior e apesar da possível hepatoxicidade, em geral, nenhuma complicação importante está associada ao uso da droga.
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
Independentemente da gravidade do surto inicial, pacientes portadores de FR apresentam riscos elevados (20% a 50%) de recorrência da doença após novas infecções estreptocócicas de orofaringe. Novos surtos de atividade da doença poderão agravar lesões cardíacas preexistentes ou propiciarem seus surgimentos, razão pela qual a profilaxia secundária é obrigatória e seu objetivo é prevenir novas faringoamigdalites estreptocócicas e, portanto, impedir as recorrências de FR.
Há cerca de 40 anos a droga de escolha para a profilaxia secundária é a penicilina benzatina, por ser a que fornece proteção mais efetiva contra faringite estreptocócica e contra recorrências de FR, quando comparada a outras drogas, como, por exemplo, a penicilina oral ou a sulfadiazina.
Dúvidas quanto aos intervalos de administração da droga, dose, duração da profilaxia vem sendo discutidas ao longo dos anos e várias controvérsias persistem.
O EGA apresenta sensibilidade elevada e mantida em níveis muito baixos de penicilina, não havendo descrição do surgimento de cepas resistentes na atualidade. Para uma profilaxia secundária adequada os níveis séricos de penicilina benzatina devem ser mantidos acima de 0,02 microgramas/ml.
Com a utilização de 1.200.000 U de penicilina benzatina a cada quatro semanas, a taxa de recorrência da FR se situa entre 5% e 8% em seguimentos de cinco a seis anos, sendo esta a principal razão para a Organização Mundial da Saúde e a Associação Americana de Cardiologia recomendarem o uso de penicilina benzatina a cada três semanas para o tratamento profilático da FR, em países em desenvolvimento, como o Brasil (Tabela 3).
Vários estudos corroboram esta orientação demonstrando, de forma inegável, a superioridade do esquema a cada três semanas quando comparado ao de quatro semanas.
Estudos de farmacocinética da penicilina benzatina, com determinação dos níveis séricos da droga nos dias 1, 3, 10, 21 e 28 após injeção intramuscular de 1.200.000 U, demonstram que após três semanas os níveis séricos são iguais ou superiores a 0,02 mcg/ml em todos os pacientes e após quatro semanas, em apenas 44%.
Comparações entre esquemas de duas e de quatro semanas mostram taxas de infecções estreptocócicas de orofaringe semelhantes nos dois grupos e taxas de recorrências da FR de 0,06 e 0,12/paciente/ano, respectivamente. Este estudo não incluiu o esquema de três semanas para análise comparativa.
duração da profilaxia secundária se baseia principalmente na presença ou ausência de cardite. Segundo a Associação Americana de Cardiologia, pacientes que tiveram cardite devem manter a profilaxia durante a vida inteira e aqueles que não tiveram cardite, devem manter a profilaxia até 18 anos e pelo menos cinco anos após o último surto.
Estudo recente sugere que pacientes com regurgitação mitral leve ou cardite curada e baixo risco de contato com o EBHGA podem suspender a profilaxia com 25 anos e após 10 anos do último surto.
É importante ressaltar que cerca de 95% das recorrências de FR ocorrem nos primeiros cinco anos após o surto inicial.
Desta forma, a duração da profilaxia secundária é sempre prolongada e sua eventual suspensão deve levar em conta, além da presença de cardite, os fatores de risco de recorrência de cada paciente (idade, risco profissional de exposição ao EGA, condições socioeconômicas etc.).
A profilaxia secundária realizada com penicilina oral ou outras drogas, como as sulfas e a eritromicina, em geral não apresenta boa eficácia, basicamente pela baixas taxas de aderência. Contudo, mesmo com boa aderência, o risco de recorrência é maior com a profilaxia oral, habitualmente não recomendada.
A baixa aderência ao tratamento parece ser a principal causa de recorrência da FR. Alguns fatores de risco devem ser considerados:
· Adolescência;
· Data do último surto - quanto maior o intervalo de tempo após o surto, menor a aderência;
· Baixo nível socioeconômico;
· Baixo nível cultural da família;
· Ausência de hospitalização no surto agudo;
· Comparecimento às consultas médicas desacompanhado dos pais ou responsáveis.
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA
Procedimentos cirúrgicos ou dentários em pacientes com cardiopatia reumática devem ser acompanhados de doses suplementares de antibióticos. As recomendações variam de acordo com o procedimento e com a idade do paciente. Para a profilaxia do Streptococcus viridans, responsável por 50% a 75% das infecções endocárdicas, recomenda-se a utilização da amoxicilina uma hora antes e seis horas após o procedimento.
ALERGIA À PENICILINA
Estudos em pacientes tratados a longo prazo com penicilina mostram que somente 3,2% apresentam algum tipo de alergia, sendo que as reações anafiláticas graves apresentam uma incidência da ordem de 0,04% a 0,2% e que as reações potencialmente fatais são extremamente raras, da ordem de 0,001%, sendo que na faixa etária pediátrica estas cifras são ainda menores.
Considerando que as reações alérgicas graves são raras em pacientes em profilaxia prolongada com penicilina benzatina, os benefícios de sua utilização na profilaxia secundária da FR certamente sempre superam os riscos.
Na ausência de reações após a primeira aplicação de penicilina benzatina, a presença de reações à segunda dose é extremamente baixa, quando esta for administrada um a dois meses após a dose anterior.
Testes cutâneos para detecção de alergia à penicilina costumam ser inadequados, pela não utilização dos determinantes antigênicos adequados e, ainda, por erros técnicos na sua execução e interpretação. Nos últimos anos, o Ministério da Saúde vem trabalhando para a implementação de testes alérgicos padronizados em todo o território nacional.
A utilização prévia de penicilina pelo paciente e a ausência de alergia nos familiares são dados importantes na caracterização da provável alergia. A primeira aplicação da penicilina benzatina deve ser realizada em local com disponibilidade de recursos para atendimento de possíveis reações alérgicas.
Quadro 1 - Eficácia do controle de saúde na prevenção da febre reumática (Baltimore, 1973).
PERSPECTIVAS FUTURAS
Para os próximos anos existem perspectivas bastante otimistas em relação ao desenvolvimento de uma vacina capaz de prevenir as infecções estreptocócicas relacionadas ao maior número possível dos cerca de 80 sorotipos do EGA, sem desencadear o surgimento de complicações pós-estreptocócicas, como a própria FR.
Atualmente a forma mais efetiva de diminuir a ocorrência de FR é através de uma rede primária de saúde eficiente que possibilite o diagnóstico e o tratamento corretos da amigdalite estreptocócica (Quadro 1) e para os casos com diagnóstico de FR, especialmente com cardite, a vigilância adequada quanto à aderência a profilaxia secundária.
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