ÿþ<!-- Site desenvolvido por Node 1 Interactive, divisão da Node 1 Internet --> <!-- Tel. (55)(11)5092-6040 - Fax. 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<title>- CERIR</title> </head> <body background="images/bg.gif" topmargin="0" leftmargin="0" rightmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0"> <!---banner e logos---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="730" align="center"> <tr> <td colspan="3"><img src="images/x.gif" height="2"></td> </tr> <tr> <td width="17%" align="center" valign="middle"><img src="images/cerir.gif" width="133" height="72"></td> <td width="65%" align="right" valign="middle"><img src="images/node.gif" width="468" height="60" border="1"></td> <td width="16%" align="center" valign="middle"><img src="images/reumatologia.gif" width="80" height="80"></td> </tr> </table> <!---tabela grande---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="center"> <tr> <td colspan="2" bg colro="red"><img src="images/x.gif" height="1" width="11"><img src="images/carta1.gif" width="24" height="4"></td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="right"> <tr> <td align="center" bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="698" align="center"> <tr> <td background="images/bg_barra.gif"><img src="images/x.gif" height="26" width="10"><a href="../../fale.htm"><img src="images/carta.gif" border="0" width="38" height="26"></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"><img src="x.gif" height="5" width="1" border="0"></td> </tr> </table> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="center"> <tr> <td align="left" valign="top" width="22%"> <!---Menu da esquerda---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="150" align="left"> <tr> <td height="1"><img src="images/xb.gif" width="150" height="1"></td> </tr> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="148" align="center" bgcolor="white"> <tr> <td><img src="x.gif" width="1" height="3"></td> </tr> <tr> <td> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="144" align="center"> <tr> <td align="center" valign="middle" bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="144" align="center"> <tr> <td bgcolor="#3366cc"><a class="white">&nbsp;Menu</a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td><img src="images/x.gif" height="4"></td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../artigos.htm">&nbsp;" Artigos</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../banco.htm">&nbsp;" Banco de Imagens</a></td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../forum/cadastro.asp?forum=">&nbsp;" Cadastramento</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../congressos.htm">&nbsp;" Congressos e Eventos</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../corpo.htm">&nbsp;" Corpo Clínico</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../forum/index.asp">&nbsp;" Fórum</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../links.htm">&nbsp;" Links</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../novidades.htm">&nbsp;" Novidades Científicas</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../membros.htm">&nbsp;" Membros do CERIR</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../indice.htm">&nbsp;" Revista de &nbsp;&nbsp;&nbsp;Reumatologia</td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/x.gif" height="2"></td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td height="1"><img src="images/xb.gif" width="150" height="1"></td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/menubar.gif" width="114" height="8"></td> </tr> <!-- <tr> <td align="center"><a href="http://www.vioxx.com.br/" target="_blank"><img src="images/gavioxx.gif" width="120" height="60" border="0"></a></td> </tr> --> <tr> <td align="center"><img src="images/menubar.gif" width="114" height="8"></td> </tr> <tr> <td align="center"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="80%" align="center"> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="100%" align="center"> <tr> <td bgcolor="#cccccc" align="center"><a href="http://www.node1.com.br/interactive/" target="_blank" style="text-decoration:none"><img src="images/bt-node.gif" height="31" width="88" border="0"></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/menuend.gif"></td> </tr> </table> </td> <td valign="top" align="right"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="540" align="right"> <tr> <td height="1"><img src="../images/xb.gif" width="540" height="1"></td> </tr> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="538" align="center" bgcolor="white"> <tr> <td><img src="../images/x.gif" height="3" width="1"></td> </tr> <tr> <td> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="99%" align="center"> <tr> <td align="center" valign="middle" bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="100%" align="center"> <tr> <td bgcolor="#ffcc66" align="center"><a class="black"><b>Elementos básicos de diagnóstico </b></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <table cellpadding="4" cellspacing="0" border="0" width="528" align="center"> <tr> <td><br> <font face="Arial" size="3" color="black"> <center><b>Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) </b> </center> </font> <br> <table cellpadding="5" cellspacing="0" border="0" width="99%" align="center"> <tr> <td align="left" valign="top" width="50%"> <p align="justify"> <font color="black" size="2"> <b>Raquel Leitão de Macedo </b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> <br>Médica residente (R3) do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-FMO). </font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <br> <b> Renata Ferreira Rosa </b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> <br>Médica residente (R3) do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <br> <b> Sílvio Figueira Antônio </b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> <br>Médico encarregado do Ambulatório de Patologias da Coluna Vertebral e preceptor de Ensino do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO. </font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <p> Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH), também conhecida como doença de Forestier ou hiperostose anquilosante, é uma doença esquelética relativamente comum, de causa desconhecida, caracterizada por ossificações na porção ântero-lateral de corpos vertebrais contíguos na ausência de degeneração discal significativa, anquilose interapofisária ou fusão das articulações sacroilíacas(1). <p> Foi descrita por Meyer e Forster, em 1938, sendo posteriormente diferenciada de espondilite anquilosante por Forestier e Rotès-Querol(2). Em estudos paleopatológicos foi evidenciado DISH nas múmias do Egito, sugerindo que esta seja uma das mais antigas, bem como uma das mais comuns patologias reumáticas do idoso. Várias denominações (Quadro 1) têm sido utilizadas para DISH. <p> DISH é mais freqüente em homens, na razão 2:1, com a prevalência aumentando com peso e idade, acometendo principalmente indivíduos acima de 40 anos(3,4). A doença tem evolução lenta com aumento progressivo no número de lesões hiperostóticas(5,6). Aproximadamente 10% dos homens e 8% das mulheres acima de 65 anos irão desenvolver DISH(7-9). <p> <img src="images/119q1.gif" alt=" Quadro 1" border="0"> <p> ETIOLOGIA E PATOGÊNESE <p> DISH é caracterizada pela presença de entesopatia axial e periférica. A entesopatia é o acometimento do local de inserção de tendões, ligamentos ou cápsula articular no osso. A alteração precoce, precedendo a ossificação, é a proliferação de tecido conjuntivo. A ossificação se desenvolve dentro da cartilagem com mineralização irregular na interface entre o tecido cartilaginoso calcificado e não calcificado localizado na êntese. Posteriormente ocorre invasão vascular advinda dos canais de Havers da cortical subjacente. A ossificação ocorre preferencialmente nas ênteses ou adjacentes a estas, conferindo aspecto radiológico característico de DISH(4,10). Os achados histológicos do crescimento ósseo agressivo são mais significativos nos locais onde há fatores estimuladores de crescimento, como em estruturas ligamentares do quadril com osteoartrose. <p> Vários fatores mecânicos, genéticos, ambientais, metabólicos e endócrinos têm sido associados a sua etiologia. Forestier e Lagier(11) sugeriram que fatores mecânicos pudessem desencadear a proliferação óssea, mas não conseguiram determinar como ocorreria tal fato. <p> A associação de DISH com tipos de HLA específicos tem sido controversa. Diversos estudos encontraram associação de DISH com HLA-B27, embora estes resultados não tenham sido confirmados(11,12). Rosenthal e colaboradores têm demonstrado aumento da incidência de HLA-B8 dentre os pacientes com DISH associado a diabetes(11). <p> Diversos fatores ambientais causadores de hiperostose têm sido investigados como possíveis contribuintes de DISH, dentre estes o flúor, porém sem evidências definidas de sua participação na patogênese da doença(11,13). <p> Entre 17% e 60% dos pacientes com DISH apresentam intolerância à glicose. A prevalência de DISH em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 varia de 13% a 50%(6,10,14). Não há relatos de diabetes mellitus tipo 1 associado a DISH(15). No diabetes, isquemia local pode contribuir para as lesões das ênteses(16). É provável que haja um fator metabólico sistêmico estimulando a neoformação óssea. A hiperinsulinemia aparenta ser a hipótese mais convincente. A insulina é estruturalmente relacionada a somatomedina, podendo exercer atividade fator de crescimento-símile(11,17). Na presença destes fatores, ocorrem encurtamento e espessamento ligamentar, resultando em artropatia com rigidez. A relação com obesidade observada por Forestier permanece como associação clássica. Se a intolerância a glicose e a obesidade desempenham algum papel na DISH, estes aparentam atuar de forma independente(18-20). A recente identificação da leptina e sua concentração sérica nos obesos podem resultar na melhor compreensão da fisiologia entre apetite, hiperinsulinemia e suas complicações(21,22). <p> Elevada prevalência de hiperuricemia e dislipidemia têm sido relatadas, sendo observadas em 46% e 30% dos casos, respectivamente(23). <p> A vitamina A também tem sido implicada na etiologia do DISH(24,25). Preparações com retinóides sintéticos prescritos para acne (etretionato e isotretinoína) tem sido associados a efeitos adversos no sistema músculo-esquelético como fechamento precoce das epífises, osteoporose e hiperostose similiar a DISH(26,27). Entretanto, os pacientes não preenchem critérios radiológicos para a doença. Níveis elevados de retinol têm sido encontrados em pacientes com DISH quando comparados com indivíduos-controle. Embora a relação entre DISH e hipervitaminose A aparente ser evidente, não há estudos bem conduzidos que a confirmem(28,29). <p> <img src="images/120f1.jpg" alt=" Fiugura 1" border="0"> <br> Figura 1 - Rx de coluna cervical em perfil - exostose acentuada em coluna cervical (DISH). <p> MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS <p> Forestier e Rotes-Querol, dentre outros, enfatizaram que as manifestações clínicas da doença geralmente incluem algia ou desconforto vertebral leve, na ausência de diminuição significativa da mobilidade vertebral ou deformidades(12). <p> Dor cervical, torácica e lombar como também em membros superiores e ênteses nos joelhos, tornozelos e calcâneo são os achados mais comuns. Rigidez e dor, que piora com baixas temperaturas e atividades com sobrecarga, são freqüentes, apresentando melhora com analgesia, calor local e exercícios leves. Rigidez, achado comum das espondiloartropatias inflamatórias, está presente em 80% casos(30,31). Edema devido a acentuada exostose da coluna cervical pode levar a congestão e/ou irritação da região paravertebral, estendendo-se ao esôfago e áreas subglótica(32). Há relatos de ulceração pós-cricóide, condrite da cartilagem cricóide, neurite do nervo recorrente e restrição da mobilidade das cordas vocais. Disfagia ocorre em 14% a 16% dos casos (28% daqueles com acometimento cervical), resultando de compressões esofágicas por osteófitos cervicais anteriores pronunciados (Figura 1)(33). Em quadros mais avançados, disfonia, tosse não produtiva, sensação de corpo estranho, dispnéia progressiva, estridor inspiratório, roncos noturnos, insuficiência respiratória e óbito causada por compressão da traquéia foram relatados. Prevalência aumentada de nódulos de Bouchard e Heberden tem sido evidenciada(34). Sintomas neurológicos estão relacionados à compressão de nervos periféricos ou medula espinhal. Não é comum a compressão de nervos periféricos, porém há relatos de compressão de nervo ulnar no cotovelo e nervo mediano no punho(11). Todavia, o acometimento de nervos periféricos é comum em pacientes com espondilose lombar, sugerindo que não seja característico de DISH. Foi evidenciada quadriparesia e mielopatia em 2,5% a 4% dos pacientes secundárias a formação de osteófitos posteriores ou calcificações ligamentares comprimindo a medula. Fraturas vertebrais constituem causas raras de comprometimento neurológico, ocorrendo com maior freqüência nos segmentos vertebrais anquilosados(35). <p> <img src="images/120f1.jpg" alt=" Fiugura 2" border="0"> <br> Figura 2 - Rx de coluna torácica em AP - ossificações onduladas na porção lateral de 4 corpos vertebrais contíguos, com predomínio a direita (DISH). <p> <img src="images/120f1.jpg" alt=" Fiugura 3" border="0"> <br> Figura 3 - Rx de coluna dorsal em perfil - corpos vertebrais e espaços discal com altura preservada (DISH). <p> CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO(12) <p> São necessárias três alterações radiológicas observadas na coluna vertebral para o diagnóstico. <p> 1. A presença de ossificações e calcificações onduladas na porção ântero-lateral de pelo menos quatro corpos vertebrais contíguos, com ou sem excrescências ósseas localizadas nas junções corpo vertebral-disco intervertebral interpostas (Figura 2); <p> 2. A preservação relativa da altura dos discos intervertebrais no segmento vertebral acometido e a ausência de alterações radiológicas extensas de doença degenerativa discal, incluindo fenômeno da vácuo e esclerose marginal dos corpos vertebrais (Figura 3); <p> 3. Ausência de anquilose óssea ou erosões das articulações intervertebrais, esclerose ou fusão óssea em sacroilíacas. <p> Os dois primeiros critérios auxiliam na diferenciação das condições degenerativas vertebrais comuns, enquanto o último permite o diagnóstico diferencial com as espondiloartropatias seronegativas. <p> ACHADOS RADIOLÓGICOS <p> A marca característica do DISH são os achados radiológicos de neoformação óssea com aumento da quantidade de osso normal, formação óssea heterotópica e ossificação em ênteses. É mais proeminente nas porções relativamente imóveis da coluna torácica, sendo a vértebra T9 mais comumente afetada, seguida em ordem decrescente por T10, T8 e T11(36). Ocorre geralmente do lado direito, talvez devido à pressão exercida pela aorta(37,38). <p> Na coluna torácica se observa calcificação linear e ossificação ao longo da porção ântero-lateral dos corpos vertebrais progredindo além do espaço discal. O novo osso é tipicamente mais espesso que o ligamento longitudinal normal, sugerindo que ocorra hipertrofia prévia a ossificação. Evidencia-se imagem radioluscente entre o novo osso e o córtex original intacto. A calcificação ou ossificação do ligamento longitudinal posterior é menos comumente encontrada sendo quase restrita a coluna cervical, podendo ocorrer em associação com DISH, espondilite anquilosante e espondiloartrose. Elementos de diagnóstico diferencial estão sumarizados no Quadro 2. <p> Na coluna cervical a hiperostose ocorre inicialmente na superfície anterior do corpo vertebral particularmente na margem inferior da vértebra tendo progressão descendente(37,38). <p> O acometimento lombar é semelhante ao cervical exceto pela progressão ascendente dos osteófitos(2,26). <p> As calcificações características (calcificações onduladas) são mais comuns na região torácica, sendo a imagem radiológica desta necessária para o diagnóstico. A esclerose marginal do corpo vertebral, fenômeno do vácuo ou calcificação discal, observadas em doenças degenerativas discais são raras no DISH(2,8,26). <p> A radiografia simples da coluna torácica, nas incidências AP e perfil, é o método diagnóstico para identificar esta condição. <p> A TC é mais sensível que raios X simples na detecção de calcificação do ligamento longitudinal posterior. Queixas ou achados neurológicos devem alertar para a possibilidade de envolvimento deste ligamento, com compressão medular subseqüente(35). Aparentemente, qualquer articulação ou sítio ósseo pode ser acometido. Os achados radiológicos do esqueleto apendicular são freqüentemente simétricos(12,39). <p> <img src="images/120f1.jpg" alt=" Fiugura 4" border="0"> <br> Figura 4 - Rx de pé em perfil - entesopatia de calcâneo (DISH). <p> <img src="images/120f1.jpg" alt=" Quadro 2" border="0"> <p> Espondilite anquilosante idiopática primária. <p> O envolvimento pélvico inclui proliferação óssea, ossificação ligamentar e osteófitos periarticulares, principalmente em crista ilíaca, tuberosidade isquiática e trocanter. Calcificação dos ligamentos sacrotuberoso e iliolombar assim como osteófitos periarticulares podem ser notados na porção inferior da articulação sacroilíaca, acetábulo e margem púbica superior(39,40). <p> A patela, inserções ligamentares e tuberosidade tibial são os locais mais acometidos em joelhos. Já os tornozelos e pés apresentam excrescências ósseas sobre a superfície dorsal do talus, medial e dorsal tarso-navicular e aspecto lateral e plantar do cubóide e base do 5º metatarso (Figura 4). <p> Nos ombros se nota irregularidades ósseas em tuberosidade deltóide, glenóide inferior, clavícula distal, bem como calcificação e ossificação do ligamento coracoclavicular. <p> Alargamento de sesamóide, espessura cortical aumentada de ossos tubulares, exostose, alargamento de falanges, neoformacão óssea na cápsula articular e entesopatia de falange proximal são achados presentes nas mãos. <p> A incidência de hiperostose frontalis interna está aumentada nesta entidade(39,40). <p> <img src="images/120f1.jpg" alt=" Quadro 3" border="0"> <p> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <p> Diversas condições podem produzir excrescências ósseas (Quadro 3) da coluna semelhantes as observadas na DISH. Dentre estas, as mais comumente encontradas são a espondilite anquilosante e a espondiloartrose ou espondilodiscartrose. <p> A espondilodiscartrose é uma condição comum que resulta em osteofitose vertebral. Caracteriza-se pela degeneração de fibras externas do ânulo fibroso, progredindo para prolapso de porção do ânulo e elevação das fibras de Sharpey do ligamento longitudinal anterior. Ocorre a formação de osteófitos de tração e hiperostose nos locais de inserção da porção anterior do corpo vertebral. Embora estas alterações na coluna cervical e lombar possam assemelhar-se a DISH, o envolvimento do ligamento longitudinal anterior não é observado. <p> Espondilite anquilosante (EA) compartilha algumas características com a DISH, entretanto difere desta por acometer adultos jovens e ser mais sintomática. Na espondilite anquilosante, nota-se a presença de sindesmófitos, finas pontes ósseas verticais ascendentes estendendo-se de um corpo vertebral ao adjacente, representando a ossificação da porção periférica do ânulo fibroso. O sinal de Romanus ou "bordas brilhantes", quadratura do corpo vertebral e coluna em bambu são achados radiológicos característicos(12,41). <p> Ossificação e anquilose óssea das sacroilíacas e articulações interapofisárias não são observadas na DISH. <p> TRATAMENTO <p> O tratamento é sintomático. A abordagem da dor no DISH é semelhante a indicada nos pacientes com osteoartrose. Fisioterapia e atividade física são geralmente benéficos. <p> O médico deve orientar o paciente quanto a natureza benigna da doença e ter sempre em mente a possível dificuldade na intubação orotraqueal, causada pela imobilidade relativa do segmento cervical, sendo conveniente descartar esta condição previamente a procedimentos cirúrgicos eletivos, principalmente em pacientes idosos. <p> <b>Bibliografia</b> <br>1. Resnick, D & Niwayama, G. Radiographic and pathologic features of spinal involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) Radiology, 119:559-568, 1976. <br>2.Forestier J, Rotès Querol J. Senile ankylosis of the spine. Ann Rheum Dis 9:321-30, 1950. <br>3. Utsinger PD. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Clin Rheum Dis. 11:325-51, 1985. <br>4.Fornasier VL, Littlejohn, Urowitz MB, Keystone E, Smythe HA. Spinal entheseal new bone formation: the early changes of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J Rheumat 10:939-47, 1983. <br>5. Jaqueline F, Idee E. Les alterations radiologiques vertebrales de l'hyperostose ankylosante. Leur evolution. Rhumatologie 33:39-52, 1981. <br>6. Vezyroglou G, Mitropoulos A, Kyriazis N and Antoniadis C. A Metabolic syndrome in diffuse idiopathic hyperostosis. A controlled study. J Rheum 23: 672-6, 1996. <br>7. Sèze De S, Claisse MR. Hyperostose vertébrale lombaire juvenile. RevRhum, 27:219-25, 1960. <br>8. Julkunen H, Heinonen OP, Kenekt P, Maatela J. The epidemiology of hyperostosis of the spine together with its symptoms and related mortality in a general population. Scand J Rheumatol. 40:581-91, 1973. <br>9. Boachie-Adjei O, Bullough PG. Incidence of ankylosing hyperostosis of the spine (Forestier's disease) at autopsy. Spine 12:739-43, 1987. <br>10.Smythe H and Littlejohn G, in Klippel JH and Dieppe PA, Rheumatology 2nd ed: 8:10.1-6, 1997. <br>11.Mata S;Fortín PR; Fitzcharles MA; Starr MR; Joseph L; Watts CS; Gore B; Rosenberg E; Chem RK; Esdaile A controlled study of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. JM. Medicine (Baltimore) 76(2):104-17, 1997. <br>12.Resnick D, Nirwayma G.Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of Forestier and Rotés-Querol. In:Resnick D; ed. Diagnosis of bone and joint disorders.3rd ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: Saunders 1463-95, 1995. <br>13.Utsinger PD, Resnick D, Shapiro R. Diffuse skeletal abnormalities in Forestier disease. Arch Intern Med 136:763, 1976. <br>14. Forgacs SS: Diabetes mellitus and rheumatic disease. Clin Rheum Dis 12:729-53, 1986. <br>15. Rosenbloom AL.Joint contractures preceding insulin-dependent diabetes mellitus. Arthritis Rheum 26:931-2, 1983. <br>16. Resnick D, Niwayma G. Entheses and enthesopathy. Radiology 146:1-9, 1983. <br>17. Littlejohn GO. Insulin and new bone formation in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Clin Rheum 4(3):294-300, 1985. <br>18. Mazieres B, Arlet J, Belleville A. Hyperostose vertebral and diabetes. Rhumatologie 33: 135-7, 1981. <br>19. Julkunen H, Heinonen OP, Pyörälä K. Hyperostosis of the spine in an adult population: Its relation to hyperglycemia and obesity. Ann Rheum Dis 30:605, 1971. <br>20. Littlejohn GO, Smythe HA. Marked hyperinsulinemia after glucose challenge in patients with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J Rheumatol 8:965, 1981. <br>21. Considine RV, Sinha MK, Heiman ML, et al. Serum-interactive leptin concentrations in normal-weight and obese humans. New England J Med. 334:292-5, 1996. <br>22. Reaven GM, Lithell H, Landsbergl. Mechanisms of disease: hypertension and associated metabolic abnormalities-the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. New England J Med. 334:374-81, 1996. <br>23. Littlejohn GO, Hall S. Diffuse idiopathic skeletal hyperostotic new bone formation in male gouty subjects. A radiologic study. Rheumatol Int 2: 83-6, 1982. <br>24. Abiteboul M, Aarlet J, Sarrabay MA, et al. Metabolism of vitamin A in Forestier-Rotes-Querol hyperostosis. Rev Rhum Mal Osteoartic 53: 143, 1986. <br>25. Dougados M, Leporho MA, Esmilaire L, et al. Plasma levels of vitamin A and E in hyperostosis, ankylosis spondiloarthritis and rheumatoid polyarthritis. Rev Rhum Mal Osteartic 55:251, 1988. <br>26. DiGiovanna JJ, Helfgott RK, Gerber LH, Peck GL. Extraspinal tendon and ligament calcification associated with long term therapy with etretinate. N Engl J Med 315:1177, 1986. <br>27. Montag M, Reiser M, Hamm H, Traupe H, Vogt HJ. Skelettveränderungen nach langzeitbehandlung mit retinoiden. Radiologe; 28(7): 320-5, 1988 Jul. <br>28. DiGiovanna JJ. Isotretinoin effects on bone. J Am Acad Dermatol 45: s176-82, 2001. <br>29. Van Dooren-Greebe RJ; Lemmens JA; De Boo T; Hangx NM; Kuijpers AL; Van de Kerkhof PC. Prolonged treatment with oral retinoids in adults: no influence on the frequency and severity of spinal abnormalities. Br J Dermatol; 134(1):71-6, 1996 Jan. <br>30. Kodama M, Sawada H, Udaka F, Kameyama M, Koyama T. Dysphagia caused by na anterior cervical osteophyte: case report. Neuroradiology, 37:58-59, 1995. <br>31. Richter D, Otermann PAW, Schumann Ch, Hals wirbelzäule - eine zeltere differentialdiagnose der dysphagie. Der Chirurg, 66:431-433, 1995. <br>32. Hassard AD. Cervical ankylosing hyperostosis and airway obstruction. Laryngoscope, 94:966-968, 1984. <br>33. Verstraete WL, De Cauwer HG, Verhlust D, Jacobs F. Vocal cord immobilization in diffuse idiopathic skeletal hyperosotosis. Acta oto-rhino-laryngologica belg. 52:79-84, 1998. <br>34. Trojan DA, Pouchot J, Pokrupa R, et al. Diagnosis and treatment of ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine: report of 8 cases and literature review. Am J Med 92:296, 1992. <br>35. Schlapbach P, Beyeler C, Gerber NJ, et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) of the spine: a case of back pain? A controlled study. Br J Rheumatol 28:299, 1989. <br>36. Wilson FMA, Jaspan T. Case Report: Thoracic spinal cord compression caused by diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Clin Radiol 42(2)133-5, 1990. <br>37. Esdaile JM. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Up To Date (10.1), 2001. <br>38. Schlapbach P, Beyler C, Gerber NJ, et al. The prevalence of papable finger joint nodules in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). A controlled study. Br J Rheumatol 31:31, 1992. <br>39. Fornasier VL, Littlejohn G, Urowitz MB, ET AL. Spinal enthesal new bone formation: the early changes of spinal diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J Rheumatol 10:939, 1983. <br>40. Littlejohn GO, Urowitz MB, Smythe HA, Keystone EC. Radiolographic features of the hand in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): comparison with normal subjects and acromegalic patients. Radiology 140:623, 1981. <br>41. Brower AC.Spondyloarthropathies. Imaging. In: Klippel JH and Dieppe PA, Rheumatology 2nd ed 8:10.1-6, 1997. <p> </font><br> <table border="0" width="40%" align="center"> <tr> <td width="50%" align="center"><a href="home.htm"><img src="images/seta_cima.gif" alt="home" border="0"></td> </p></td> </tr> </table> </p> </td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="99%" align="center"> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="1" border="0" width="100%" align="center"> <tr> <td bgcolor="#cccccc" align="center"><a href="javascript:history.back()"><img src="../images/bt-voltar.gif" alt="voltar" border="0" height="9" width="41"></a>&nbsp;&nbsp;&nbsp;<a href="../../index.htm"><img src="../images/bt-home.gif" alt="home" border="0" height="9" width="41"></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td><img src="../images/x.gif" height="2"></td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td height="1"><img src="../images/xb.gif" width="540" height="1"></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </body> </html>