sideramos a análise dos fatores de risco (Quadro 2), a coexistência de outras patologias (Quadro 1), a avaliação laboratorial e do metabolismo ósseo complementados pelas técnicas atuais de mensuração da massa óssea⁽⁵⁾.

Laboratório na osteoporose

A osteoporose primária tem sido considerada um diagnóstico de exclusão, sendo as investigações utilizadas, na realidade, para excluir outras doenças e não para estabelecer o diagnóstico de osteoporose. A investigação laboratorial deve incluir diversos exames como: hemograma, eletroforese de proteínas, determinação do cálcio e fósforo séricos e urinários, além de exames complementares que excluam tireotoxicose, mieloma, hiperparatireoidismo e hipercortisolismo.

O cálcio sérico se apresenta em três frações diferentes: ligado a proteínas (40%) _ o qual não é ultrafiltrado pelo rim; ionizado (48%) e complexado com outros cátions (12%). O cálcio ionizado é a fração mais importante para os processos fisiológicos, como a contração muscular, coagulação sanguínea, condução nervosa, ação e secreção de hormônios, mineralização óssea e integridade das membranas plasmáticas.

Os níveis séricos de cálcio (total ou ionizado) e fósforo habitualmente estão dentro dos valores normais para o sexo e idade na investigação dos pacientes com osteoporose. A excreção urinária de cálcio pode estar elevada, mas não invariavelmente e, por este motivo, serve principalmente como parâmetro para a avaliação da ingesta diária de cálcio, bem como da taxa de filtração renal do mesmo.

Os marcadores da remodelação óssea podem ser divididos em dois grupos, segundo as fases de reabsorção e formação óssea (Quadro 3).

Até o presente, todos os marcadores usados para monitorização da formação óssea são produtos dos osteoblastos. A fosfatase alcalina é um marcador da atividade enzimática dos osteoblastos, enquanto a osteocal-

cina e o peptídeo pró-colágeno (collagen type I C-terminal e N-terminal propeptides) são produzidos e liberados durante a formação óssea.

Na prática clínica, elevações dos níveis da isoenzima óssea da fosfatase alcalina são vistos nos pacientes com hiperparatireoidismo, hipertireodismo, doença de Paget, acromegalia e metástase óssea. Apesar de seu alto grau de discriminação, a detecção plasmática por radioimunoensaio da osteocalcina não tem sido utilizada rotineiramente no diagnóstico da osteoporose.

A fosfatase ácida tartarato resistente é uma enzima encontrada exclusivamente nos osteoclastos. Por essa razão, as variações dos seus níveis séricos têm sido propostos como marcador da função destes. Infelizmente, este método não se encontra disponível comercialmente. A hidroxiprolina é o marcador de reabsorção óssea mais conhecido, entretanto, sua validade tem sido questionada já que seu poder discriminativo em casos de pequenas alterações na reabsorção óssea é o menor de todos os marcadores de reabsorção. Têm sido demonstradas grandes variações nas concentrações urinárias de piridinolina, deoxipiridinolina e da fração aminoterminal telopeptídeo influenciados não só pela reabsorção óssea, como também por outros fatores como a idade e quantidade destes elementos no tecido ósseo. Certamente estes fatores têm papel limitante no seu uso de rotina. Já a dosagem do telopeptídeo carboxiterminal é realizada no soro e tem mostrado uma forte correlação com dados histológicos, representando, portanto, uma nova expectativa no diagnóstico da reabsorção óssea.

De uma maneira geral devemos considerar que a remodelação óssea é um processo complexo que envolve a proliferação e a diferenciação de células da linhagem osteoblástica e muitos aspectos bioquímicos, cada um podendo ser regulado por diferentes fatores.

Até o momento não dispomos de um marcador capaz de discriminar perfeitamente todos estes aspectos, razão pela qual a interpretação clínica deve ser extremamente cuidadosa⁽⁶⁾.