neo crônico. Assim como na forma aguda, sua apresentação é poliarticular, com envolvimento de joelhos, tornozelos, punhos e de pequenas articulações das mãos e pés. A doença monoarticular é rara. É comum existirem períodos de remissão e de recorrência dos sintomas articulares. Dedos em "salsicha", semelhantes aos observados na artrite psoriásica e na síndrome de Reiter, são resultados de periostite e inflamação de tecidos moles periarticulares.

Os achados radiológicos são: aumento de partes moles, osteoporose periarticular, discreta diminuição do espaço articular e lesões císticas. Existem descrições de artropatia tipo Jaccoud⁽²⁴⁾. Baqueteamento digital e osteoartropatia hipertrófica podem ser associados ao acometimento pulmonar⁽²⁵⁾. A biópsia sinovial pode ser valiosa quando o granuloma não caseoso for encontrado.

Sarcoidose óssea

Lesões ósseas são relatadas em 1% a 13% dos pacientes^(26,27). O acometimento é mais evidente nos pequenos ossos das mãos e pés. As lesões são, em sua maior parte, assintomáticas e variam em sua característica radiológica, podendo ser lesões cisto-símiles, lesões líticas com reação periostal, anormalidades reticulares e escleróticas, além de lesões destrutivas. Fraturas ósseas podem ocorrer. Há forte associação de lesões ósseas com lesões cutâneas crônicas. Acometimento do esqueleto axial e ossos longos é raro.

Hall e cols.⁽²⁸⁾ recentemente descreveram um caso de sarcoidose no qual a sintomatologia inicial foi lombalgia; radiologicamente, observou-se lesão óssea tipo esclerótica no pedículo de L3 e o diagnóstico foi feito através da biópsia óssea. É necessário lembrar que, na presença de lesão esclerótica, devem ser descartadas as possibilidades de metástases osteoblásticas, mieloma múltiplo esclerosante, além de processos infiltrativos, como mastocitose ou doença de Paget, entre outros.

Sarcoidose associada a outras doenças

Há relatos de sarcoidose em pacientes com LES, doença (artrite) reumatóide, síndrome de Sjögren e espondiloartropatias. Se existe uma real associação entre as duas entidades ainda é motivo de especulação. Cox e cols.(29) descreveram a coexistência de sete casos de esclerose sistêmica e sarcoidose, e ressaltam que o diagnóstico de sarcoidose sempre deve ser cogitado quando se depara com um paciente com esclerose sistêmica que cursa com sintomas pulmonares e linfadenopatia intratorácica. Quando há a coexistência das duas entidades, a diferenciação clínica e radiológica do acometimento pulmonar pode ser difícil. Casos de sarcoidose em pacientes com síndrome da imunodeficiência também são descritos⁽³⁰⁾.

Achados laboratoriais

Anemia com hemoglobina menor que 11 g% foi observada em 31 (22%) de 145 pacientes estudados por Mayock e cols.⁽³¹⁾. Leucopenia apareceu em cerca de um terço dos pacientes⁽³²⁾. Velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada ocorre em dois terços dos pacientes(31), em geral, os maiores valores ocorrem durante as fases de atividade de doença e não apresentam valor diagnóstico ou prognóstico.

A enzima conversora de angiotensina (ECA), cataliza a reação de conversão de angiotensina I a angiotensina II. Lieberman⁽³³⁾ foi quem pela primeira vez reportou aumento da atividade da ECA em pacientes com sarcoidose; encontrando em 83% dos pacientes com doença ativa esta determinação alterada.

A maior produção de 1,25(OH)2 D3 por tecidos extra-renais, como o granuloma sarcóide, leva a um aumento da absorção intestinal de cálcio. Nos ossos ocorre reabsorção e nos rins aumento da excreção do cálcio. Nos pacientes que apresentam distúrbio no metabolismo do cálcio, a hipercalciúria é três vezes mais frequente que a hipercalcemia⁽¹⁴⁾, a qual em geral é transitória na doença subaguda e pode ser flutuante nos casos crônicos, na dependência da atividade da doença.

O teste de Kvein, no qual se injeta na derme extrato de linfonodo ou baço acometido por sarcoidose, tem sido cada vez menos indicado em virtude de outras técnicas diagnósticas, como, por exemplo, lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica⁽³⁴⁾.

Planificação terapêutica

Remissão espontânea pode ocorrer. Sarcoidose pulmonar progressiva, acometimento ocular, do sistema nervoso e de outros órgãos, em geral, respondem bem ao uso de corticosteróides⁽³⁵⁾. Observa-se melhora nas provas de função pulmonar, alívio dos sintomas articulares, cutâneos e do sistema nervoso, além de normalização da hipercalcemia. Nos pacientes que experimentam efeitos colaterais dos corticóides, ou na ineficácia desta terapêutica, antimaláricos, azatioprina, clorambucil⁽³⁶⁾, ciclofosfamida e ciclosporina^(37,38) podem ser uma opção, apesar de não existirem estudos controlados com estas drogas e sim relatos de casos anedotais. Prednisona, na dose de 1 mg/kg/dia, é a escolha inicial; doses mais baixas podem ser insuficientes e aumentar chance de recidivas. Na miosite aguda e no envolvimento da musculatura respiratória, o uso fracionado de 60 mg/dia leva a melhora da força muscular e das provas de função respiratória⁽³⁹⁾.

Antiinflamatórios não hormonais são terapia de es-