ÿþ<!-- Site desenvolvido por Node 1 Interactive, divisão da Node 1 Internet --> <!-- Tel. (55)(11)5092-6040 - Fax. 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<title>- CERIR</title> </head> <body background="images/bg.gif" topmargin="0" leftmargin="0" rightmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0"> <!---banner e logos---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="730" align="center"> <tr> <td colspan="3"><img src="images/x.gif" height="2"></td> </tr> <tr> <td width="17%" align="center" valign="middle"><img src="images/cerir.gif" width="133" height="72"></td> <td width="65%" align="right" valign="middle"><img src="images/node.gif" width="468" height="60" border="1"></td> <td width="16%" align="center" valign="middle"><img src="images/reumatologia.gif" width="80" height="80"></td> </tr> </table> <!---tabela grande---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="center"> <tr> <td colspan="2" bg colro="red"><img src="images/x.gif" height="1" width="11"><img src="images/carta1.gif" width="24" height="4"></td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="right"> <tr> <td align="center" bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="698" align="center"> <tr> <td background="images/bg_barra.gif"><img src="images/x.gif" height="26" width="10"><a href="../../fale.htm"><img src="images/carta.gif" border="0" width="38" height="26"></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"><img src="x.gif" height="5" width="1" border="0"></td> </tr> </table> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="center"> <tr> <td align="left" valign="top" width="22%"> <!---Menu da esquerda---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="150" align="left"> <tr> <td height="1"><img src="images/xb.gif" width="150" height="1"></td> </tr> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="148" align="center" bgcolor="white"> <tr> <td><img src="x.gif" width="1" height="3"></td> </tr> <tr> <td> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="144" align="center"> <tr> <td align="center" valign="middle" bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="144" align="center"> <tr> <td bgcolor="#3366cc"><a class="white">&nbsp;Menu</a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td><img src="images/x.gif" height="4"></td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../artigos.htm">&nbsp;" Artigos</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../banco.htm">&nbsp;" Banco de Imagens</a></td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../forum/cadastro.asp?forum=">&nbsp;" Cadastramento</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../congressos.htm">&nbsp;" Congressos e Eventos</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../corpo.htm">&nbsp;" Corpo Clínico</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../forum/index.asp">&nbsp;" Fórum</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../links.htm">&nbsp;" Links</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../novidades.htm">&nbsp;" Novidades Científicas</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../membros.htm">&nbsp;" Membros do CERIR</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../indice.htm">&nbsp;" Revista de &nbsp;&nbsp;&nbsp;Reumatologia</td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/x.gif" height="2"></td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td height="1"><img src="images/xb.gif" width="150" height="1"></td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/menubar.gif" width="114" height="8"></td> </tr> <!-- <tr> <td align="center"><a href="http://www.vioxx.com.br/" target="_blank"><img src="images/gavioxx.gif" width="120" height="60" border="0"></a></td> </tr> --> <tr> <td align="center"><img src="images/menubar.gif" width="114" height="8"></td> </tr> <tr> <td align="center"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="80%" align="center"> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="100%" align="center"> <tr> <td bgcolor="#cccccc" align="center"><a href="http://www.node1.com.br/interactive/" target="_blank" style="text-decoration:none"><img src="images/bt-node.gif" height="31" width="88" border="0"></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/menuend.gif"></td> </tr> </table> </td> <td valign="top" align="right"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="540" align="right"> <tr> <td height="1"><img src="../images/xb.gif" width="540" height="1"></td> </tr> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="538" align="center" bgcolor="white"> <tr> <td><img src="../images/x.gif" height="3" width="1"></td> </tr> <tr> <td> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="99%" align="center"> <tr> <td align="center" valign="middle" bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="100%" align="center"> <tr> <td bgcolor="#ffcc66" align="center"><a class="black"><b>Elementos básicos de diagnóstico </b></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <table cellpadding="4" cellspacing="0" border="0" width="528" align="center"> <tr> <td><br> <font face="Arial" size="3" color="black"> <center><b>Dermatopolimiosites</b> </center> </font> <br> <table cellpadding="5" cellspacing="0" border="0" width="99%" align="center"> <tr> <td align="left" valign="top" width="50%"> <p align="justify"> <font color="black" size="2"> <b>Roberta de Almeida Pernambuco</b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> Ex-médica residente do Serviço de Reumatologia do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo "Francisco Morato de Oliveira"( HSPE-FMO). Mestranda em Clínica Médica do Curso de Pós-Graduação do HSPE-FMO.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <font color="black" size="2"> <b>Carlos Gomes Garcia Betting</b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> Ex-médico residente do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO. Mestrando em Clínica Médica do Curso de Pós-Graduação do HSPE-FMO.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <font color="black" size="2"> <b>José Rogério de Jesus Linhares de Souza</b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> Ex-médico residente do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO. Mestrando em Reumatologia do Curso de Pós-Graduação da Unifesp.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <font color="black" size="2"> <b>João Roberto Pereiro</b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> Médico assistente do Serviço de Neurologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo "Francisco Morato Oliveira" (HSPE-FMO). Responsável pelo Setor de Doenças Neuromusculares.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <font color="black" size="2"> <b>Wiliam Habib Chahade</b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> Diretor do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <p><b>Dermatopolimiosites</b> <p>INTRODUÇÃO <p> Com a denominação de dermatopolimiosites (DPM) procuramos englobar a polimiosite (PM) e a dermatomiosite (DM), as quais acreditamos pertencerem a um grupo heterogêneo de doenças que são caracterizadas por fraqueza muscular proximal e inflamação não supurativa dos músculo-esqueléticos(1).<br> Não se sabe ao certo quanto tempo estas doenças existem, porém há publicações na literatura médica alemã de mais de cem anos(2).<br> As primeiras descrições parecem ser as de Wegener, em 1863, e de Potain e Hepp, em 1887; Unvericht foi o primeiro a considerar a dermatomiosite como uma entidade individualizada(1,2).<br> <p><i>CLASSIFICAÇÃO</i> <p> Embora reconhecidos como entidades clínicas há um século, apenas em 1975 foram propostos critérios para diagnóstico por Bohan e Peter(3), de acordo com estes critérios os pacientes com PM apresentavam: <br> fraqueza muscular proximal, elevação dos níveis séricos de enzimas musculares, alterações miopáticas na eletroneuromiografia e alterações na biópsia muscular. <br>A adição das alterações dermatológicas permitiu o diagnóstico DM. Esses critérios permitiram uma abordagem mais sistemática no estudo das miopatias inflamatórias.<br> Bohan e Peter classificaram as miopatias inflamatórias em: polimiosite primária idiopática; dermatomiosite primária idiopática; dermatomiosite ou polimiosite associada com neoplasia; dermatomiosite ou polimiosite na infância; dermatomiosite ou polimiosite associada a outras doenças do colágeno.<br> Benker e Engel, por sua vez, distinguem as formas principais de polimiosite e dermatomiosite, mas não incluem a polimiosite da infância(3). Em 1994, Miller sugere uma classificação com 12 subdivisões das miopatias inflamatórias que são apresentadas no Quadro 1(2,4).<br> <p><i>EPIDEMIOLOGIA</i> <p> Polimiosite e dermatomiosite são doenças relativamente raras, com incidência estimada entre 0,5 e 10 casos por 1.000.000 pessoas. Devido a uma melhor acurácia do diagnóstico houve aparente aumento desta incidência nos últimos anos(1,2,5,6,7). <br>Quanto à faixa etária, apresenta pico bimodal de 5 a 15 anos e de 45 a 64 anos(1,2,5,7). <br>Em relação ao sexo, mulheres são mais afetadas na proporção de 2,5:1 sendo menor esta diferença na infância e maior quando associada com outras colage-noses. Essa relação se inverte nas miopatias associadas a corpos de inclusão. <br>Nos adultos, a PM é mais comum que a DM, sendo ao contrário na infância. <p> ETIOPATOGÊNESE<p> A etiologia das miopatias inflamatórias ainda permanece desconhecida. Os estudos apresentados são, na grande maioria, controversos, questionando se as miopatias inflamatórias possuem uma mesma patogenia ou se são doenças distintas(12). <br>Existem, ainda, evidências de que as miopatias inflamatórias sejam resultantes de estímulos ambientais que agiriam num indivíduo geneticamente suscetível, induzindo uma ativação crônica do sistema imune(2,11). <br>Um forte fator de risco genético é o HLA halótipos A1, B8, DR3(2). <br>Entre os agentes ambientais estudados estão diversos alimentos, suplementos dietéticos, exposição ocupacional e medicamentos, porém permanece difícil fazer a correlação doença-fator ambiental. Outra hipótese é a de microquimerismo associado a estas patologias, porém nada foi comprovado até o presente momento(13). <br>A patogênese das miopatias inflamatórias envolve tanto a imunidade humoral como celular; porém há uma diferença na ativação da imunidade entre as miopatias, o que sugere que possam ser patologias distintas(2,14). <br>Na dermatomiosite observamos a presença de linfócitos B ativados, enquanto que nas miopatias por corpúsculo de inclusão e polimiosite apresentam maior infiltrado de lifócitos T ativados(2). <br>A primeira alteração imune na DM parece envolver o endotélio dos vasos musculares, que são lesados por mecanismos imunoumoral, enquanto na polimiosite, células T (CD8), dirigido contra antígenos, expressam na superfície dos miócitos o evento imunológico primário(2). <br>A patogênese da lesão de pele da DM não é conhecida(12). <br>Os últimos estudos enfatizam que as DMP são patologias diferentes, destacando-se quanto ao risco de associação com neoplasias malignas(14). <p> Critérios diagnósticos(1,5) <p> 1.Fraqueza muscular proximal das cinturas pélvica e escapular. <br> 2. Evidências de miosite à biópsia muscular: os sinais mais utilizados para evidenciar inflamação muscular são: <br> a) Necrose de fibras musculares do tipo I e II; <br> b) Fagocitose de elementos celulares; <br> c) Degeneração e regeneração de fibras musculares com variação no diâmetro das fibras musculares; <br> d) Infiltrado linfomonocitário endomisial, perimisial, perivascular ou intersticial. <br> 3. Elevação de enzimas musculares séricas: CPK, aldolase, desidrogenase lática (DHL), transaminases (em particular, a TGO). <br> 4. Eletromiografia compatível com miopatia: <br> a) Potenciais de unidade motora polifásicos, de baixa amplitude e de curta duração; <br> b) Fibrilações, mesmo em repouso; <br> c) Descargas de formato bizarro, repetitivas. <br> 5. Lesões cutâneas características de dermatomiosite (ver quadro clínico para detalhes): <br> a) Heliotropo; <br> b) Pápulas de Gottron; <br> c) Sinal de Gottron. <br> <br>· Diagnóstico definitivo de polimiosite: presença dos critérios 1-4. Dermatomiosite: critérios 1-4, associado ao critério 5. <br>· Diagnóstico provável de polimiosite: quaisquer três dos critérios 1-4. Dermatomiosite: três dos critérios 1-4 mais o critério 5. <br>· Diagnóstico possível de polimiosite: 2 dos critérios 1-4. Dermatomiosite: dois dos critérios 1-4, acrescido do critério 5. <p><i>QUADRO CLÍNICO</i> <p> Manifestações gerais - fadiga, mal-estar e mialgias são freqüentemente os sintomas iniciais de DPM. Febre ocorre em até 50% dos casos, sendo mais prevalente em crianças e adultos jovens(5). Pode haver também perda de peso, em geral ao longo da evolução da doença. <br>Musculatura esquelética - o envolvimento muscular estriado se expressa inicialmente com queixas de fraqueza. Tende a ocorrer em um padrão proximal, simétrico, inicialmente das cinturas pélvica e escapular. <br>Quadro 2 - Graduação de força muscular <p> Grau Descrição <p> 0 Ausência de contração muscular; <br>1 Contração, sem movimento (fasciculações); <br>2 Contração com movimento, eliminada a ação da força da gravidade; <br>3 Contração muscular com movimento contra a força da gravidade; <br>4 Contração muscular contra algum grau de resistência imposto pelo examinador; <br>5 Força normal. <p> Deve-se questionar o paciente sobre dificuldade para pentear cabelos, escovar os dentes, elevar os braços acima da cabeça, levantar de cadeiras, da cama ou do solo sem auxílio dos membros superiores, já que muitos pacientes não se queixam diretamente de fraqueza muscular. A marcha com basculação da bacia também é uma evidência de fraqueza dos músculos da cintura pélvica(5). Com freqüência se observa envolvimento precoce da musculatura faringeana proximal (voluntária) o que determina o surgimento de disfagia, regurgitação dos alimentos pelo nariz e disfonia(5). Uma complicação temida nestes casos é a aspiração de alimentos para a árvore brônquica e o desenvolvimento subseqüente de pneumonia. A musculatura respiratória pode ser afetada, em geral tardiamente, levando a dispnéia e até insuficiência respiratória. A graduação da força muscular dos principais grupos afetados deve ser registrada, em cada visita médica (Quadro 2). <p> Articulações - o envolvimento articular, na forma de artralgia ou artrite não erosiva, não é incomum. Costuma ser simétrico e afetar pequenas e grandes articulações. Raramente leva à deformidade(5). <p> Pele - algumas manifestações cutâneas da dermatomiosite são tão características que são quase patognomônicas(2). Dentre estas, cita-se o Heliotropo - coloração eritematoviolácea ao redor dos olhos, acompanhada ou não de edema (Figura 1); Pápulas de Gottron - pápulas hiperemiadas, planas, descamativas sobre a superfície extensoras das articulações das mãos, cotovelos, joelhos e maléolos; Sinal de Gottrön - basicamente o mesmo da anterior, porém sem as pápulas (Figura 2).<br> Uma manifestação relacionada é o eritema linear, que consiste de hiperemia ao longo dos tendões extensores das mãos e pés. <bR><p>Outras lesões encontradas com freqüência incluem: Eritema Malar - diferente daquele que ocorre no lúpus eritematoso sistêmico, por não poupar os sulcos nasolabiais; Sinal do V - hiperemia cutânea na face anterior do tórax e pescoço, exposta à luz solar (área do decote); Sinal do Manto - equivalente ao anterior, porém na face posterior do tórax e sobre os ombros; Eritrodermia - hiperemia difusa da pele; Mãos de mecânico/maquinista - consistem de lesões descamativas, dolorosas, com fissuras, nas pontas dos dedos. Tardiamente, as lesões podem involuir, tornarem-se brilhantes, atróficas e freqüentemente hipopigmentadas. Fotossensibilidade e prurido são observados. Manifestações mais raras incluem paniculite, mucinose cutânea, vitiligo e lipoatrofia multifocal(5). O envolvimento cutâneo pode anteceder, suceder ou ser simultâneo ao acometimento muscular nos casos de dermatomiosite(2). A ausência de manifestações dermatológicas define a doença como polimiosite. Existe uma entidade clínica em que os sinais cutâneos estão presentes, porém sem evidência de comprometimento muscular, à qual se dá o nome de dermatomiosite amiopática(1). <p> <img src="images/45f1.jpg"> <p><b>Figura 1</b> DM - Heliotropo. Observar o edema periorbitário e a coloração eritêmato-violácea difusa na face e no pescoço. <p> <img src="/images/45f2.jpg"><p> <b>Figura 2</b> DM - Pápulas e sinal de Gottron, com lesões eritêmato-descamativas e comprometimento periungueal sugestivo de vasculite. <p> <b>Calcinose</b> - caracterizada por calcificações ectópicas, anômalas, principalmente em áreas sujeitas a traumas repetidos, tais como cotovelos, joelhos, nádegas e superfície flexora dos dedos. Pode comprometer sítios dérmicos, hipodérmicos, fáscias musculares ou o tecido conjuntivo que envolve os feixes musculares(5). Costuma ser uma complicação tardia(2) e é mais freqüente em pacientes com PM/DM com início na infância(5). <p> <b>Sistema respiratório</b> - o acometimento pulmonar na PM/DM se caracteriza basicamente por dispnéia de esforço ou tosse geralmente não produtiva. É variável e pode ocorrer por envolvimento pulmonar direto ou por causas extrapulmonares. O envolvimento pulmonar direto na poli/dermatomiosite pode assumir três faces diferentes(3): a) uma forma agressiva de alveolite difusa com tosse não produtiva e rápida progressão da dispnéia; b) uma forma mais lentamente progressiva em que os sintomas miopáticos sobrepujam os pulmonares; e c) pacientes assintomáticos na presença de alterações radiográficas ou de provas de função pulmonar. Ainda devem ser lembradas as infecções pulmonares como fator adicional de morbidade para o sistema respiratório nos pacientes com DPM, facilitadas por aspiração de alimentos da cavidade oral, tratamento imunossupressor, comprometimento parenquimatoso, entre outras. Causas extrapulmonares incluem a fraqueza da musculatura respiratória, problemas cardiológicos e toxicidade pelo metotrexate(3). <p> <b>Sistema cardiovascular</b> - o acometimento cardíaco na DPM é freqüentemente assintomático(2). Os sintomas, quando presentes, costumam ocorrer tardiamente(2) e refletem o envolvimento do sistema de condução ou do miocárdio(3), traduzindo-se clinicamente por arritmias (anormalidade mais freqüente, desde simples palpitações a formas graves) ou sintomas e sinais de insuficiência cardíaca. O envolvimento vascular periférico consiste de lesões vasculíticas, como as que originam a "mão-de-mecânico", ulcerações ou fenômeno de Raynaud, entretanto este último costuma estar mais presente na síndrome anti-sintetase ou na sobreposição com esclerose sistêmica(2,3). <p> <b>Sistema gastrointestinal</b> - a disfagia é o sintoma mais freqüente(2), resultante do envolvimento do trato gastrointestinal. Ela resulta de fraqueza da musculatura da língua, da faringe e da porção inicial do esôfago Os pacientes se queixam de dificuldade para iniciar a deglutição. Por isso a regurgitação pelo nariz e pela boca é muito comum. Por vezes, os sintomas são tão severos que obrigam à sondagem nasoenteral. A fraqueza dos músculos intrínsecos da laringe e a aspiração de conteúdo orofaringeano levam freqüentemente à disfonia. O envolvimento da musculatura lisa de porções inferiores do aparelho gastrointestinal pode levar a constipação, diarréia, distensão abdominal e fenômenos de má absorção(3). Entretanto esta manifestação é mais encontrada nos casos de sobreposição de PM/DM com esclerose sistêmica(2). Ulceração e sangramento intestinal pode ocorrer devido à vasculite em pacientes com dermatomiosite com início na infância(3). <p> <b>Envolvimento renal</b> - raramente os rins são afetados. A ocorrência de mioglobinúria por miólise intensa pode levar a quadro de insuficiência renal aguda. Proteinúria e glomerulonefrite mesangial ou focal leves podem ser encontradas, porém sem evolução para insuficiência renal crônica. Acometimento renal mais grave pode ocorrer em síndrome de sobreposição com lúpus eritematoso sistêmico ou esclerose sistêmica. <p> <b>Neoplasia maligna</b> - embora haja controvérsias, acredita-se que até 10% dos casos de polimiosite e 15% dos casos de dermatomiosite estão associados com neoplasia(13). Acima da quinta e sexta décadas de vida esta suspeita deve sempre suscitar uma investigação mais rigorosa. Cronologicamente, a neoplasia pode "aparecer" em qualquer ponto da evolução da poli/dermatomiosite, entretanto a literatura disponível sobre o tema ensina que o câncer é diagnosticado, geralmente, até dois anos(1) após o diagnóstico de PM/DM. <p> <b>Síndrome anti-sintetase</b> - denomina-se assim uma forma mais agressiva da doença marcada laboratorialmente por anticorpos antiaminoacil-tRNA sintetase, dos quais o mais encontrado é o anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA sin-tetase). Clinicamente, caracteriza-se por miosite severa, com moderada resposta ao tratamento e reagudização com redução das doses de corticosteróides e alta freqüência de artrite não erosiva simétrica, fenômeno de Raynaud, doença pulmonar intersticial, febre e "mãos-de-mecânico"(1). <p> <i>TESTES LABORATORIAIS</i> <p> <b>Bioquímicos</b> <br>O processo patológico muscular pode ser confirmado com a elevação das enzimas séricas derivadas de músculo estriado esquelético(1). <p> As enzimas que tendem a elevar-se são: creatinoquinase (CK ou CPQ), transaminases (TGO,TGP) aldo-la-se e desidrogenase lática (DHL). <br>A CK é um dímero encontrado em três isoformas no soro (MM, MB, BB). <br>A fração MB é um componente menor no músculo esquelético e a fração MM é predominante. A CK está elevada em 95% dos pacientes e seu nível pode ser útil para segmento da atividade e avaliação da eficácia terapêutica, porém nem sempre refletem a atividade global da doença(1,2). Seus níveis podem variar devido a uma série de fatores como sexo, etnia, traumas, medicamentos e doenças associadas. <br>Em geral, há um período de cerca de três a oito semanas entre a normalização da CK e a melhora da força muscular; e três a seis semanas entre a elevação da CK e a alteração da força muscular(2). <br>Embora altos níveis dessas enzimas sejam encontrados na PM/DM, não são específicos. Podem também estar normais em pessoas em uso de corticosteróides e atrofia muscular intensa(1,2). <br>A dosagem de mioglobina sérica e urinária pode ajudar o diagnóstico, porém seu custo e baixa disponibilidade do teste dificultam a utilização rotineira. <br>Outros exames inespecíficos podem ser utilizados como: VHS (elevado em menos da metade dos pacientes); proteína C reativa (normal na maioria); e gamaglobulina. Neopterina e antígeno relacionado ao fator VIII, liberados por macrófagos ativados e células endoteliais lesadas, respectivamente, podem ser utilizados para avaliação da atividade da doença(1,2). <p> <b>Auto-anticorpos</b> <br>A pesquisa de anticorpos antinucleares são positivas em 60% a 90% dos pacientes, sendo que metade destes tem anticorpos miosite específicos. São utilizados para correlação com manifestação clínicas, classificação e eventualmente podem ser a primeira pista ou auxiliar o diagnóstico. <br>Dos auto-anticorpos o anti-Jo1 é o mais importante; é dirigido contra histidil t-RNA sintetase sendo bastante estudada sua associação com doença pulmonar(1,2,3,6,7). <br>Outros auto-anticorpos (Quadro 2) estão sendo estudados no intuito de estabelecer uma relação entre grupos de pacientes quanto a manifestações clínicas e evolução. <p> <b>Eletromiografia</b> <br>É um importante recurso para diagnóstico, avaliação, classificação e acompanhamento do paciente. Cerca de 90% dos pacientes apresentam alteração em músculos proximais na eletroneuromiografia(1). <p> Em geral, pacientes com polimiosite que já estejam em uso de corticosteróides têm o exame alterado, porém não tanto quanto aqueles com doença ativa. <br>A eletroneuromiografia pode ser útil para auxílio na escolha do local da biópsia. <br>Suas alterações classicamente encontradas são: <br> - Potenciais de fibrilação mesmo em repouso; <br> - Descargas repetitivas bizarras de alta freqüência; <br> - Potenciais de unidade motora, curtos, pequenos de baixa amplitude e polifásicos. <p> <b>Biópsia muscular</b> <br> A biópsia muscular é de extrema importância para o diagnóstico da polimiosite e dermatomiosite (DM). Há necessidade de seguir normas para a execução da biópsia muscular: <br>1. Sempre que possível, deve ser feita antes de qualquer tratamento, pois este afeta o perfil histológico inicial, comprometendo o controle; <br>2. Após coleta de sangue para dosar enzimas séricas como CPK, aldolase, DHL, TGO e TGP; <br>3. A eletroneuromiografia e biópsia muscular são indispensáveis na investigação da PM/DM. Devem ser realizadas independentemente sem aguardar o resultado de uma ou de outra. Se a eletroneuromiografia for realizada antes da biópsia muscular, deve-se poupar o músculo bíceps braquial e o reto femural, para evitar resultado falso histológico como miopatia inflamatória por agulha"(15); <br>4. Selecionar o músculo proximal mesmo normal ou força muscular -5/5 ou +4/5; <br>5. Preferencialmente feita a céu aberto com incisão de 2 cm, sob anestesia local com lidocaína 2% sem adrenalina, injetada subcutaneamente, sem infiltrar o músculo; <br>6. As contra-indicações absolutas para a execução são infecções cutâneas locais e alterações importantes da coagulação sangüínea; <br>7. Podem ser feitas tantas biópsia quanto necessárias para estabelecer o diagnóstico. É incorreto fazê-la outra vez como critério de avaliação de melhora, que deve estar baseado no quadro clínico e valorização das enzimas séricas. Raramente ocorre como complicação a infecção ou hematoma, este mais comum em casos de atrofia grave. <p> <b>Estudo histológico</b> <p>A histologia convencional, utilizando-se formol 10% a inclusão do músculo estriado esquelético em parafina para coloração em hematoxilina-eosina, não subsidiava dados suficientes para o diagnóstico como infiltrado inflamatório, necrose, fagocitose e basofilia, também presentes em outras miopatias, era utilizada em todos os campos hospitalares do mundo até 1960. A partir desta data foi substituída pelas técnicas histoquímicas na Europa, em 1960, por Dubowitz(16), e nos EUA, em 1961, por Engel(17). No Brasil, introduzida, a partir de 1976, por Werneck(18) e, em 1978, por Pereiro(19). <p>O músculo congelado em sistema isopentano-nitrogênio líquido, na temperatura de -160 graus Celsius. Após congelado é estocado na temperatura de -70 a 190 graus Celsius para processamento em técnicas histoquímicas de ATPase pH 4,6 e 9,4, beta-nicotinamida adenina dinucleotídeo tetrazolium reduzido (NADH), esterase inespecífica, fosfatase alcalina, hematoxilina-eosina, tricômio de Gomori, modificado de Engel, Oil Red O e cristal violeta, encores de 8 micra de espessura, obtidos em criostato na temperatura de -25 graus Celsius. <p>As principais alterações histológicas encontradas na PM/DM são atrofia perifascicular (40% dos casos), infiltrado inflamatório perivascular, endomisial ou perimisial constituído de linfócitos e monócitos, reação de fosfatase alcalina positiva no tecido conjuntivo, endomisial ou perimisial em 80% a 90% dos casos(20), basofilia, fagocitose, e necrose. Outras alterações menos específicas compreendem, o núcleo central, desorganização da rede intermiofibrilar com intensa reação central ao NADH, fibras fendidas, aumento de lipídios ao Oil Red O e, muito raramente, material amilóide, mais freqüente na miosite por corpúsculo de inclusão(21) (Figura 3). <p>É da mais alta importância salientar que quanto mais os casos de DM/PM apresentarem estas característicashistolopatológicas melhor será o prognóstico, respondendo satisfatoriamente à corticoterapia. Cerca de 12% dos casos típicos de DM, enzimas séricas pouco elevadas, apresentam atrofia seletiva de fibras tipo II inespecífica, não respondem satisfatoriamente a prednisona não podem ser considerados como DM e são altamente suspeitos de neoplasias ou outras doenças(22). <p>Na atualidade, a biópsia muscular/histoquímica se constitui um exame imprescindível no diagnóstico da PM/DM e em todos os casos de fraqueza muscular acompanhada ou não de atrofia decorrentes de uma doença neuromuscular ou doença sistêmica afetando a unidade motora. <p> <img src="/images/48f3.jpg"><p> <b>Figura 3</b> Alteração histopatológica em técnica de histoquímica encontrada na poliomiosite e dermatomiosite. A) Infiltrado inflamatório endomisial constituído de linfócitos e monócitos. Hematoxilina-eosina x 380; B) Atrofia perifascicular de fibras tipo I e II (setas), ATPase ph 9,4 x95; C) Intensa atividade degenerativa-regenerativa em negro no tecido conjuntivo perimisial e endomisial adjacente as fibras perifasciculares e fasciculares (setas). Fosfatase alcalina x 190; D) Núcleo central (asterisco) e fibras basofílicas (setas), Hematoxilina- Eosina x 380; E) Três fibras em fagocitose (setas). Hematoxilina-eosina x 380; F) Três fibras necróticas fantasmas, duas assinaladas pela seta e outra menor a esquerda no alto. Tricômio de Gomori, modificado de Engel x 380. As alterações em A, B, e C, quando presentes, estabelecem o diagnóstico, e em B e C são decorrentes da atividade citotóxica e citolítica das células T CD4 e CD8, células B e macrófagos. Estudo histológico em músculo bíceps braquial. <p> <b>Quadro 3 - Diagnóstico diferencial de dor/fraqueza muscular(2)</b> <p> <b>Com exceção das miopatias inflamatórias idiopáticas </b> <p> <b>Miopatias não inflamatórias </b> <p> · Congênitas; <br>· Mitocondriais; <br>· Metabólicas - deficiências de maltase ácida, fosfofrutoquinase, carnitinapalmitiltransferase e carnitina, uremia, hipocalcemia, hipocalemia; <br>· Endocrinopatias - hipo/hipertiroidismo, acromegalia, diabetes mellitus, doença de Cushing e Addison, hipo/hiperparatiroidismo; <br>· Tóxica - etanol, corticosteróides, cocaína, colchicina, clofibrato, cloroquina, lovastatina, AZT, dentre outras drogas; <br>· Nutricional - má absorção, deficiência de vitamina E; <br>· Hipertermia maligna; <br>· Distrofias musculares - Duchenne, Becker, fascioescapuloumeral, oculofaríngea, Emery-Dreifuss etc.; <br>· Miotonia; <br>· Neuropatias: <br> - Condições denervantes - atrofia muscular espinal, esclerose lateral amiotrófica; <br> - Neuropatias proximais - Guillain-Barrè, polineuropatia auto-imune, plexopatia diabética, porfiria intermitente aguda; <br>· Doenças da junção neuromuscular - síndrome de Eaton-Lambert, miastenia Gravis; <br>· Síndromes de superuso; <br>· Paralisias periódicas; <br>· Síndromes paraneoplásicas - neuropatia carcinomatosa, caquexia, mionecrose; <br>· Rabdomiólise; <br>· Reumatológicas - arterite de células gigantes/polimialgia reumática, granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa e síndromes fibromiálgicas; <br>· Síndromes de tendinite e fasciítes; <br>· Trauma. <p> <b>Miopatias inflamatórias(2) </b> <p> · Infecciosas: <br> - Bacterianas - estafilocócica, estreptocócica, clostrídios, Borrelia, Micoplasma pneumoniae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Salmonella; <br> - Virais - Influenza, Adenovirus, Epstein-Barr, Coxsackievirus, Echovirus, Hepatite B e C, HIV,HTLV-1; <br> - Fúngicas - candida, coccidiodomicose; <br> - Protozoários - toxoplasmose, malária, tripanossomíase, sarcocistose, microsporidíase; <br> - Cestódeos - cisticercose, equinococose; <br> - Nematóides - triquinose, toxocaríase; <br>· Tóxicas - cimetidina, cocaína/heroína, D-penicilamina, etanol, L-triptofano; <br>· Miosite associada com doença enxerto x hospedeiro; <br>· Miosite ossificante; <br>· Miosite associada com vasculites. <p> <b>Quadro 4 - Fatores de pior prognóstico nas miopatias inflamatórias</b> <p> 1. Idade avançada <br>2. Raça negra <br>3. Sexo feminino <br>4. Envolvimento pulmonar <br>5. Envolvimento cardíaco <br>6. Alterações da motilidade esofágica <br>7. Atraso no diagnóstico e na terapêutica <br>8. CK normal (confundindo o diagnóstico) <br>9. Polimiosite <br>10. Câncer associado à miosite <br>11. Miosite por corpúsculos de inclusão <br>12. Anticorpo anti-sintetase <br>13. Anticorpo anti-SRP <p> <b>Biópsia de pele e capilaroscopia</b> <br>Pode mostrar atrofia epidérmica com liquefação e degeneração da camada basal celular com infiltração de linfócitos e histiócitos na derme superior. Imunofluorescência não evidencia IgG ou complemento na camada derme epiderme como visto no lúpus eritematoso sistêmico. <br>Capilaroscopia ungueal confirma o envolvimento mostrando alterações microvasculares na dermatomiosite. A capilaroscopia mostra alças capilares dilatadas. <p> Métodos de imagem <br>A ressonância nuclear magnética é uma técnica sensível com capacidade de auxiliar na avaliação da atividade de doença e seleção do local adequado para a biópsia(2,3,7). <br>Na doença aguda mostra um aumento não homogêneo, focal, na intensidade do sinal especialmente em T2, sendo que a substituição por gordura que ocorre na doença de longa duração é vista em T1. <br>É um método mais sensível que a CK, porém mais oneroso. <br>Tem sido estudados exames com captação de tecnécio marcado Tc-99m como método para diagnóstico e seguimento(7,8). <p> <i>Diagnóstico diferencial</i> <p> Qualquer doença que se manifeste com algum grau de fraqueza muscular, sobretudo proximal, pode ser confundida com DPM. O Quadro 3 apresenta uma lista com as patologias mais freqüentemente envolvidas. <p> <i>Prognóstico</i> <p> É difícil traçar o prognóstico das miopatias inflamatórias idiopáticas, uma vez que são patologias relativamente raras, e os estudos até então realizados abrangem número de casos relativamente pequenos(2,3). A dificuldade de obter um grupo homogêneo de pacientes é responsável por gerar dados insuficientes para resultados consensuais. <br>Apesar das dificuldades em desenhar estes estudos, vem sendo observado aumento da sobrevida dos pacientes com DPM; esta mudança ocorreu após a introdução da corticoterapia. <br>A sobrevida em cinco anos do início do diagnóstico passou de 65% (1947-68) para acima de 90% nos dias atuais(2,3). Esta melhora é decorrente de múltiplos fatores, incluindo melhores cuidados médicos, diagnóstico precoce e avanços terapêuticos(2). <br>Estudos mostram que há uma série de fatores de risco de pior prognóstico das miopatias inflamatórias, dentre eles estão a idade avançada, associação com malignidade ou doenças cardíacas, fraqueza severa de longa duração, retardo no início da terapêutica com corticóide, miosite por corpos de inclusão e polimiosite com presença de auto-anticorpo anti-sintetase(2) (Quadro 4). <br>Há também achados sorológicos que sugerem um curso benigno, como anti-Mi2, anti-PM-Scl e anti-U1RNP(9). <br>Embora ocorra atrofia e fraqueza muscular, os estudos mostram que não há grande incapacidade funcional, sendo que a morbidade destes pacientes relaciona-se com as seqüelas como calcinose, fibrose intersticial pulmonar e envolvimento do miocárdio, levando a ICC e arritmias ventriculares(9). <p> <i>Referências bibliográficas</i> <p> <br>1.Wortmann, LR. 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