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Sílvio Figueira Antônio
Encarregado do Ambulatório de Patologias da Coluna Vertebral e Preceptor de Ensino do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo "Francisco Morato de Oliveira" (HSPE-FMO).
Ex-médico residente do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.
FIBROMIALGIA
INTRODUÇÃO
Apesar da síndrome da fibromialgia sob seus vários aspectos e sinonímias ser reconhecida há mais de um século(1), o grande impulso para estudos com relação a sua fisiopatologia, incidência e controle terapêutico ocorreu com a caracterização simultânea das formas de apresentação de sintomas e com o desenvolvimento de critérios diagnósticos no fim da década de 70, permanecendo como campo de grande interesse dentro da Reumatologia e especialidades afins(2).
Stockman apresentou uma ótima descrição da síndrome fibromiálgica, em 1904, que na ocasião foi denominada como "reumatismo crônico", um termo que foi utilizado para distinguir esta condição das formas clínicas agudas ou da Febre Reumática, inclusive com a realização de sete biópsias em nódulos dolorosos encontrados na região glútea de pacientes com lombalgia, imaginando que tais nódulos fossem a causa dos sintomas e observaram presença de processo inflamatório nas bainhas neurais(3).
A partir destes achados histopatológicos iniciais, o termo fibrosite passou a ser aceito na literatura, entretanto, vários estudos posteriores não conseguiram reproduzir os achados inflamatórios.
Em 1968, Traut definiu fibrosite como uma síndrome dolorososa músculo-esquelética generalizada que se acompanhava de fadiga, sono ruim e hipersensibilidade à palpação de certos pontos, localizados mais freqüentemente na inserção de músculos e tendões(4).
Em 1972, Smythe e Modolfsky descreveram determinados sítios anatômicos, denominados, entã,o tender points, os quais eram mais sensíveis à palpação em pacientes com fibrosite do que em indivíduos normais. A grande contribuição para a caracterização desta entidade como uma síndrome clínica distinta se deveu ao primeiro estudo controlado realizado por Yannus, em 1981, no qual propunha-se a denominação de fibromialgia(5).
DEFINIÇÃO
De acordo com os estudos realizados pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR), em 1990, os critérios de classificação para fibromialgia são(6):
1) História de dor difusa, persistente por mais de três meses, presente, tanto do lado direito e esquerdo do corpo, quanto acima e abaixo da cintura. A dor também deve apresentar-se em pelo menos um segmento do esqueleto axial (cervical, torácico ou lombossa-cro);
2) Dor em 11 de 18 pontos dolorosos, durante a palpação digital realizada com um pressão aproximada de 4 kg/cm2.
Os critérios propostos pelo ACR se mostram de valia na classificação clínica na prática ambulatorial, porém não foram ainda validados nos aspectos médico-legais e previdenciários(7). Além disso, a fibromialgia pode, com certa freqüência, apresentar-se clinicamente com menos do que 11 pontos dolorosos e sendo que, tais indivíduos menos afetados do ponto de vista sintomático podem ser particularmente mais informativos em pesquisas clínicas e mais responsivos aos tratamentos(8)
(Tabela 1).
Tabela 1
Critérios maiores
1.Dor difusa com no mínimo três meses de duração
2. Múltiplos tender points em pelo menos seis locais anatômicos especificados
3. Ausência de doença subjacente como causa para fibromialgia
Critérios menores
1.Intruções de ondas alfa na fase não REM do sono no EEG
2. Sono não restaurador
3. Rigidez matinal
4. Fadiga e cansaço diurnos
5. Edema e disestesias subjetivas
6. Agravamento com frio, estresse ou atividade
7. Melhora com repouso, calor e condicionamento físico
8. Cefaléia crônica (enxaqueca, tensional)
9. Síndrome do cólon irritável
EPIDEMIOLOGIA
Dois estudos sobre a prevalência na população geral foram publicados recentemente(9,10) e mostram que a fibromialgia é mais prevalente (oito a nove vezes mais comum) em mulheres do que em homens em todas as faixas etárias.
Um estudo realizado por Wolfe demonstrou que a prevalência da fibromialgia é aproximadamente 2% na população geral, e aumenta com a idade, ocorrendo em 8% em mulheres entre 60 e 69 anos(11).
A fibromialgia tem sido descrita desde as formas da infância até em indivíduos com mais de 70 anos.
O pico de incidência etária na ocasião do diagnóstico se situa entre 40 e 50 anos.
A média de idade do início dos sintomas varia entre 29 e 37 anos, com uma média de 9,3 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico(12).
No estudo realizado pelo ACR em 1990, a idade média foi de 49 anos, 89% dos pacientes eram do sexo feminino, 93% caucasianos, 5% hispânicos e 1% negros.
O nível socioeconômico e educacional destes pacientes se mostraram, em geral, mais altos quando comparados com a população norte-americana geral(6).
Um estudo randomizado, via questionário, efetuado com cem reumatologistas canadenses, demonstrou que a fibromialgia foi um dos três diagnósticos mais freqüentes entre novos pacientes atendidos, sendo considerada pelos que responderam como a única condição reumatológica que tem aumentado em proporção nos últimos cinco anos após a avaliação(13).
CLASSIFICAÇÃO DA FIBROMIALGIA(14)
1.Fibromialgia primária - Achados característicos de fibromialgia sem uma causa subjacente reconhecível.
2.Fibromialgia secundária - Achados característicos secundários a uma causa conhecida ou a uma doença subjacente, e que apresenta melhora dos sintomas fibromiálgicos com o tratamento específico da condição de base.
3.Fibromialgia regional ou localizada - Dor miofascial localizada associada com a presença de "trigger points", geralmente secundária a distensões musculares (ocupacional, repetitiva); bastante similar as síndromes miofasciais específicas locais ou regionais, não preenche os critérios definidos para fibromialgia, porém considerada por alguns autores como uma forma frustra.
4.Fibromialgia do idoso - Similar a fibromialgia primária. Atenção especial para o diagnóstico diferencial com polimialgia reumática, doenças neurológicas degenerativas, osteoporose, síndromes paraneoplásicas, doença de Parkinson inicial, síndromes cerebrais orgânicas e síndromes pós-virais que cursam com fadiga pronunciada.
5. Fibromialgia infanto-juvenil - Similar as formas primárias, ocorrendo em crianças e adolescentes.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A síndrome da fibromialgia é uma condição dolorosa crônica bastante comum, na qual um achado clínico reprodutível, ou seja, a presença dos pontos dolorosos (tender points) está associada com os sintomas característicos de dolorimento muscular generalizado, rigidez, fadiga e sono não restaurador. A fibromialgia pode ser vista como uma síndrome constituída de um núcleo central de manifestações que são essenciais para o diagnóstico, superimpostas a um número variável de manifestações subsidiárias freqüentemente notadas em associação, porém não imprescindíveis para o diagnóstico final desta condição.
As manifestações principais são dor generalizada e dolorimento difuso sobre áreas anatômicas designadas como tender points. Manifestações secundárias são de dois tipos: aquelas que podem ser consideradas quase características, devido a sua ocorrência em mais de três quartos dos indivíduos diagnosticados, tais como fadiga, sono não reparador e rigidez matinal e aquelas que são menos freqüentes, ocorrendo em cerca de 25% a 50% dos casos, como síndrome do cólon irritável, fenômeno de Raynaud, cefaléias, edema subjetivo, parestesias não dermatoméricas, alterações psicológicas e incapacidade funcional significativa(15).
Dor muscular crônica difusa com ou sem dores articulares associadas é a principal característica clínica da fibromialgia e é considerada como essencial para o diagnóstico, como relatado anteriormente.
Em estudos publicados, tal manifestação, que deve ser maior que três meses na sua duração, é responsável por mais da metade da variação na expressão da severidade da doença(16).
No geral, a dor e a rigidez são mais proximais do que distais, mesmo naqueles pacientes com queixas múltiplas.
A dor localizada reproduzida nos chamados tender points é considerada o achado físico padrão na fibromialgia e diferencia esta condição de outras doenças na categoria dos reumatismos extra-articulares(17).
Os tender points são áreas de dor leve ou moderada em indivíduos normais, porém a palpação destes locais nos pacientes portadores de fibromialgia geralmente causa dor extrema e uma reação de retirada da mão do examinador.
Torna-se importante, no início do exame físico, realizar a palpação de áreas neutras, como, por exemplo, a região frontal, visando a avaliação da intensidade da resposta dolorosa do paciente(18)
(Tabela 2 e Figura 1).
Figura1 - Pontos Dolorosos.
Tabela 2 - Tender points na fibromialgia
A dor na palpação digital deve estar presente em pelo
menos 11 dos seguintes 18 pontos anatômicos (bilaterais):
· Occipital: na inserção dos músculos suboccipitais
· Cervical: nos aspectos anteriores dos espaços intertrans-versos entre C5-C7
· Trapézio: no ponto médio da borda superior
· Supra-espinhoso: nas origens, acima da espinha esca-pular, próximo a borda medial
· Segundo arco costal: lateralmente a junção costocondral
· Epicondilo lateral: dois centímetros distais aos epicondilos
· Glúteo: no quadrante superior externo das nádegas
· Trocânter maior: posterior a proeminência trocantérica
· Joelhos: no coxim gorduroso, na linha medial do joelho
Devemos ter cuidado na diferenciação dos tender points na fibromialgia dos trigger points (pontos gatilhos).
A palpação dos primeiros produz dor localizada na área de palpação, não irradiada, não ocorrendo dor em locais proximais ou distais às áreas examinadas, enduração ou contratura nítida dos pontos.
Os trigger points, por sua vez, apresentam, caracteristicamente, dor referida e sua radiação pode ser previsível e anatomicamente mapeada, seguindo um padrão estereotipado, segundo descrições de Simons e Travell(19,20), sendo considerados com especificidade e sensibilidade para a síndrome miofascial.
Apesar de um grande número de tender points terem sido descritos por vários autores, somente aqueles definidos pelos Critérios de Classificação do American College of Rheumatology foram testados e validados para propósitos de classificação. Quando 11 dos 18 tender points se mostram dolorosos, em conjunto com dor muscular difusa, obtém-se uma sensibilidade de 88,4% e uma especificidade de 81,1%. Apesar dos critérios terem sido desenvolvidos com a finalidade de classificação, têm sido cada vez mais empregados com propósitos diagnósticos pela grande maioria dos reumatologistas.
Uma constelação de sintomas acompanhantes não específicos, ocorrem com uma freqüência suficientemente grande para permitir sua utilização no auxílio diagnóstico desta síndrome. Os sintomas mais comumente relatados são a rigidez matinal, fadiga e distúrbios do sono, ocorrendo em mais de 75% dos casos. Os distúrbios do sono geralmente se apresentam sob a forma de sono não restaurador, sendo que o paciente acorda sentindo-se cansado, como se não houvesse dormido por uma noite inteira. Estes sintomas podem resultar de alterações no padrão alfa-delta do sono, que têm sido demonstrados em grande proporção nestes pacientes.
Tais alterações não são específicas da fibromialgia, podendo ocorrer em outras doenças reumatológicas, mais notadamente na artrite reumatóide, sendo porém de freqüência mais baixa quando comparados à fibromialgia(21,22).
Algumas outras queixas também aparecem mais comumente em pacientes com fibromialgia, porém não com freqüência suficiente para que possam ser consideradas como essenciais para o diagnóstico. Cerca de 25% a 50% dos casos apresentam pelo menos um dos seguintes: parestesias não dermatoméricas, edema subjetivo nas articulações e áreas interarticulares, cefaléia com características de enxaqueca e também não migrânea, síndrome do cólon irritável e sintomas semelhantes a Raynaud nos dedos das mãos, sendo, fenômeno de Raynaud verdadeiro raro na fibromialgia, ocorrendo somente em 12% dos pacientes avaliados em estudo multicêntrico realizado pelo ACR(5,17). A dismenorréia primária parece ser mais comum na fibromialgia quando comparada com grupos de pacientes portadores de outras doenças dolorosas crônicas(16)
(Tabela 3).
Tabela 3 - Fibromialgia - fatores modulares
Fatores agravantes
Frio ou clima úmido
Sono não restaurador
Fadiga física ou mental
Excesso de atividade física
Inatividade física
Ansiedade ou estresse
Fatores de melhora
Calor, clima seco
Banhos ou compressas quentes
Boa qualidade do sono
Atividade física moderada
Exercícios de fortalecimento
Massoterapia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Devemos considerar a fibromialgia como um diagnóstico de exclusão. Devido a multiplicidade de queixas na grande maioria dos pacientes e de sua apresentação proteiforme, temos de obrigatoriamente descartar outras condições reumáticas e não reumáticas que possam mimetizar os aspectos clínicos desta entidade, ou mesmo, apresentarem-se de maneira concomitante.
A síndrome miofascial pode ser diferenciada pela ausência de acometimento inflamatório e pela presença de trigger points; um exame clínico cuidadoso, modalidades de fisioterapia local e uma resposta satisfatória à infiltrações dos pontos dolorosos miofasciais auxiliam no diagnóstico. A polimialgia reumática é suspeitada quando existe história de dor difusa com predomínio proximal em regiões cervical e lombar e em cinturas escapular e pélvica, associada a elevações significativas da velocidade de hemossedimentação. Ocorre preferencialmente em pacientes acima dos 60 anos de idade. O teste diagnóstico final é uma prova terapêutica, utilizando-se doses baixas de corticosteróides, com excelente resposta clínica.
A polimiosite pode apresentar-se com história clínica similar, porém a fraqueza muscular objetiva e progressiva, associada a alterações laboratoriais, eletromiográficas e histopatológicas confirmam o diagnóstico. O hipotireoidismo deve ser sempre suspeitado nestas formas de apresentação clínica e os testes de função tireoideana são suficientes para estabelecer o diagnóstico.
Relatos recentes da síndrome da fadiga crônica, incluindo fadiga e miopatia pós-viral, infecção ativa pelo vírus Epstein-Baar e a forma idiopática, apresentam-se com complexos sintomáticos associados com achados físicos limitados e ausência de alterações laboratoriais significativas, sugerindo a possibilidade do diagnóstico de fibromialgia definida ou eventualmente subtipos desta condição neste grupo de pacientes. As síndromes paraneoplásicas devem sempre ser descartadas, havendo casos em que os sintomas de fibromialgia precedem o aparecimento de sintomas constitucionais mais significativos (Tabela 4).
Tabela 4 - Diagnóstico diferencial da fibromialgia
Síndrome da fibromialgia primária
Síndrome dolorosa miofascial
Disfunções têmporo-mandibulares
Reumatismos de partes moles em múltiplos locais
Polimiosite/dermatomiosite
Miopatias endócrinas
Hipotireoidismo/hipertireolidismo
Hipoparatireoidismo/hiperparatireoidismo
Insuficiência adrenal
Miopatias metabólicas
Álcool
Uso de vastatinas e similares
Neuroses (depressão; ansiedade)
Carcinoma metastático
Síndrome da fadiga crônica
Infeccções pelo EBV
Outras - Hepatite C?
Mal de Parkinson
Certas doenças reumáticas, como artrite reumatóide, a síndrome de Sjögren e o lúpus eritematoso sistematizado, podem apresentar-se inicialmente com dor difusa e fadiga. Além disso, a fibromialgia pode coexistir com estas condições. Em um estudo(23), 12% dos pacientes com artrite reumatóide, 7% com osteoartrose e 22% dos pacientes portadores de lúpus(24) apresentavam fibromialgia.
No entanto, o acometimento sinovial e as queixas sistêmicas das doenças difusas do tecido conectivo não são observadas na fibromialgia (Figura 2).
A depressão é mais comum em pacientes com fibromialgia quando comparados com controles normais e mesmo com pacientes portadores de artrite reumatóide.
Aproximadamente 25% dos pacientes com fibromialgia apresentam depressão intercorrente e 50% têm história anterior de quadros depressivos maiores(25). Muitos dos sintomas da depressão, como fatigabilidade, falta de energia e ânimo e distúrbios do sono, são idênticos àqueles da fibromialgia e alguns autores têm proposto que a fibromialgia é uma manifestação da depressão.
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