Juan J. Canoso
Profesor de Reumatología
Hospital ABC
México DF, México


No intento aquí negar la existencia de la fibromialgia, que es una realidad clínica incontrovertible, y mucho menos menospreciar a las pacientes que la padecen, quienes bastante tienen con su sufrimiento. Mi tesis es que el concepto reumatológico de fibromialgia ha llevado una enorme masa de pacientes funcionales(1,2) a un terreno equivocado, la reumatología. Terreno equivocado por dos razones: Primero, porque los reumatólogos no tenemos ni el entrenamiento ni los conocimientos requeridos para tratar con eficacia enfermedades psicosomáticas. Segundo, porque el diagnóstico de fibromialgia ofrece a las pacientes una alternativa socialmente aceptable para una afección que por naturaleza pertenece al campo de la psicología y la psiquiatría. Dicho de otra manera, es preferible tener fibromialgia que un cuadro de ansiedad crónica o depresión.

El concepto reumatológico de fibromialgia surgió en los setenta y adquirió legitimidad en 1990 con los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR)(3). De acuerdo a estos criterios la fibromialgia es un proceso doloroso crónico (más de 3 meses de duración), generalizado (afecta los 4 cuadrantes del cuerpo), con hipersensibilidad a la presión en 11 o más de 18 puntos predeterminados. Contrario a la experiencia cotidiana los criterios de fibromialgia no mencionan las innumerables molestias funcionales que las pacientes presentan, la fragmentación del sueño – una de las características más notables del síndrome –, la extrema fatigabilidad, el frecuente antecedente de trauma físico o emocional(4,5), estrés crónico y/o depresión en distintas combinaciones y proporciones, y la estrecha relación que las aparentemente caprichosas variaciones del proceso guardan con grado de malestar psicológico(6) y severidad de alteración del sueño(7). Aún los puntos hipersensibles, que parecieran un elemento sólido del síndrome, han sido analizados en pacientes con fibromialgia y controles y se ha concluído que se comportan como un termómetro del malestar psicológico(8). Los investigadores que en 1990 propusieron el modelo reumatológico de fibromialgia tomaron de la panoplia sindromática lo que sabían y por tanto podían detectar y cuantificar: el dolor. Mientras tanto, el complejo entorno del dolor permaneció ignorado.

El síndrome de fatiga crónica es considerado por muchos el reverso de la fibromialgia. No ha faltado el cínico que comentara, no sin razón, “la fatiga crónica es una fibromialgia que no ha sido examinada”. De acuerdo a Fukuda y col.(9) para determinar que un paciente padece del síndrome de fatiga crónica se requieren 3 criterios: (a) fatiga sin causa reconocible de 6 o más meses de duración, (b) fatiga de intensidad tal que afecta negativamente las actividades laborales, sociales, o personales de la paciente, y (c) presencia de 4 o más de 8 manifestaciones, a saber: trastorno de memoria o de concentración, sueño no reparador, dolor de garganta, adenomegalias dolorosas cervicales o axilares, dolor muscular, dolor poliarticular, cefaleas, y malestar post-ejercicio. Nótese que las primeras 2 manifestaciones pueden corresponder a depresión y las últimas 6, a fibromialgia. Cuesta poco imaginar que si en éstas pacientes se exploraran los “puntos fibromiálgicos” la mayoría, como encontrara Don Goldenberg (pionero en fibromialgia) en los pacientes de Anthony Komaroff (pionero en fatiga crónica)(10), cumplirían criterios de fibromialgia. Extendamos el razonamiento a otros dos síndromes funcionales: colon irritable(11) y vejiga irritable(12). En el primero, frecuentes asociaciones incluyen fatiga crónica, dolor generalizado, disuria y polaquiuria, depresión, y trastorno del sueño. En el segundo, a la irritabilidad vesical se agregan fatiga crónica, alternancia de estreñimiento y diarrea, dolor generalizado, depresión, y trastorno del sueño. Salta a la vista que hay manifestaciones comunes a los cuatro síndromes: estrés crónico, antecedente o presencia de depresión, fragmentación del sueño, fatiga, y dolor. Quizá predomine una u otra manifestación funcional, dirigiendo los pacientes hacia una u otra especialidad médica o quirúrgica. Sin embargo, es más probable que la divergente interpretación diagnóstica semeje la parábola de los ciegos describiendo al elefante: Los internistas, poco adeptos al examen musculoesquelético, focalizarán en la fatiga, diagnosticando síndrome de fatiga crónica; los reumatólogos, interesados en dolor, interrogarán acerca del mismo, oprimirán puntos “fibromiálgicos”, y diagnosticarán fibromialgia; los urólogos se concentrarán en los síntomas vesicales y concluirán que se trata de una cistitis intersticial; por último, los gastroenterólogos, interesados en el ritmo defecatorio, diagnosticarán colon irritable.

Todo estaría bien si el modelo reumatológico de fibromialgia no se estrellara contra la ineficacia de los tratamientos que los reumatólogos utilizamos. AINEs y corticosteroides no corrigen el dolor(13). Entrenamiento aeróbico mejora algo la fatigabilidad(14,15). Amitriptilina mejora el dolor en 30% de pacientes(16). Y lo que es más llamativo, en centros de fibromialgia donde el enfoque es multidisciplinario menos de un 60% de pacientes mejoran. En resumen, librados a nuestro cuidado, sólo la minoría de pacientes con fibromialgia mejoran. No es tiempo de mirar a nuestro alrededor para ver cómo les va a otros profesionales en el tratamiento de las enfermedades funcionales? En fatiga crónica, por ejemplo, los mejores resultados se han obtenido con terapias cognitivas conductuales(17-20). En estas terapias se analiza el significado de los síntomas para el paciente, se enfatiza el estrés tanto en su papel patogénico como en su prevención, y se enfoca en el proceso de somatización, agregándose medicación antidepresiva como se requiera. Con éste tratamiento un 70% o más de pacientes con fatiga crónica mejoran(21). Después de un tímido comienzo(22,23) ya se están iniciando estudios de terapias cognitivo conductuales en fibromialgia. En un área afín, estudios preliminares utilizando hipnosis médica han sido también promisorios(24). Es muy probable que en un futuro próximo técnicas psicológicas adecuadas a la naturaleza de las enfermedades funcionales reemplacen la relativa ineficacia de las terapias farmacológicas convencionales.

Llegados a éste punto, la hora de la verdad. Cómo trato yo, reumatólogo, a la paciente fibromiálgica? Primero, le explico que puede optar entre declararse enferma de fibromialgia, una dolencia misteriosa que invalida al 20% de mujeres que la sufren, o considerar la posibilidad de que tanto la fatiga como el dolor sean meros síntomas de estrés crónico, depresión, abuso físico o emocional, u otros factores. Si la paciente elige tener fibromialgia enfermedad es muy probable que se integre a grupos de autoayuda donde constantemente se enfatiza el término fibromialgia y sus componentes: la fatiga, el dolor, la resequedad de mucosas, el colon irritable, la disuria, la tensión premenstrual etc., causados todos por la misma dolencia misteriosa. Estos grupos de autoayuda buscan primero la asesoría de expertos en fibromialgia y simultáneamente, o poco después (vista la ineficacia de los tratamientos recibidos) caen en manos de charlatanes, frecuentemente vía internet, que se especializan en lucrar con pacientes desesperados. En algunos países, como Estados Unidos y Canadá, la situación se complica por otras aves de presa: abogados voraces que les ofrecen discapacitación. La adjudicación de discapacidad cierra el ciclo confirmatorio ante las pacientes y la sociedad y fija, para siempre, el destino de estas pacientes.

Por el contrario, si la paciente acepta considerar la posibilidad de fibromialgia como síntoma utilizo para explicarles el proceso y enfocar tratamiento una cadena fisiopatológica que sin estar enteramente probada es coherente, se basa en hechos científicamente demostrados, y enfatiza factores causales del síndrome. (a) Fatiga y dolor resultan de una falla del control cerebral(25,26) sobre esas y otras sensaciones corporales incluyendo visuales (molestias por la luz), auditivas (hiperacusia dolorosa), y viscerales (colon irritable y vejiga irritable), por ejemplo. (b) La falla de control cerebral está a su vez causada por una falta de alternancia de los sistemas simpático y parasimpático, predominando el simpático durante las 24 horas del día, lo que reduce la concentración de serotonina cerebral y altera el sueño(27,28). (c) El predominio permanente del simpático resulta del estrés crónico en que la mayoría de las pacientes viven. (d) La atención, enfocada en sensaciones corporales normales, las aumenta, llegando a interpretarse como síntomas de enfermedad sensaciones banales que de otra manera pasarían desapercibidas. Basado en la citada cadena fisiopatológica ofrezco el siguiente tratamiento: (a) Le explico a la paciente que la palabra fibromialgia es una designación muy pobre de una sintomatología compleja, y que no es la sintomatología el punto a atacar, sino los factores que la causan: un sueño fragmentado, más los factores subyacentes que deterioran el sueño. (b) Para lograr un sueño reparador indico en casos leves amitriptilina en dosis progresivas iniciando con 6.25 mg en la noche y aumentando 6.25 mg cada semana hasta alcanzar 25 mg. En casos severos inicio simultáneamente fluoxetina 20 mg, que puede ser incrementada a 40 mg un mes después. Si los efectos anticolinérgicos de la amitriptilina resultan intolerables reemplazo ambos medicamentos con bupropion 150 o 300 mg. (c) Para controlar el estrés crónico sugiero la conveniencia de utilizar terapias psicológicas de mayor o menor intensidad, para lo cual refiero los pacientes a una psicóloga especializada en retroalimentación (biofeedback) y relacionada a terapistas que manejan otras técnicas cognitivo-conductuales. En mi experiencia las pacientes con fibromialgia se avienen mucho mejor a tratamiento por psicólogos, que por psiquiatras. Es más: he notado en psiquiatras una cierta incompatibilidad con éstas pacientes, que pronto regresan al reumatólogo. Sin embargo, en casos con evidente psicopatología la participación del psiquiatra es fundamental.

Como conclusión, considero que el concepto de fibromialgia enfermedad ha sido más detrimente que beneficioso porque, actuando como distractor, ha interferido con el manejo adecuado de pacientes funcionales. Como reumatólogos, nos cabe la responsabilidad de orientar adecuadamente las pacientes con fibromialgia hacia profesionales idóneos, generalmente psicólogos, aunque podemos jugar un papel inicial desmontando el concepto reumatológico de fibromialgia al que las pacientes generalmente están fijadas. Por último, si el terreno de la reumatología es aquel en el cual los reumatólogos resultamos más eficaces que otros profesionales, mirando a los ojos de la paciente fibromiálgica, preguntémonos: soy yo, en buena fe, quien debo tratarla?