Rina Dalva Neubarth Giorgi
Médica chefe da Seção de Diagnóstico e Terapêutica do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” HSPE-FMO.
Roberta de Almeida Pernambuco
Médica residente (R3) do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.
Raquel Leitão de Macedo
Médica residente (R2) do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.
Renata Ferreira Rosa
Médica residente (R2) do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.

Eritema nodoso

O eritema nodoso (EN) é uma erupção cutânea nodular, dolorosa, resultante de uma reação inflamatória do tecido subcutâneo subjacente acometendo principalmente a face extensora dos membros inferiores(1).

Foi descrito inicialmente por Robert William em 1798, adquirindo importância a partir do século XX devido à sua associação com uma variedade de doenças como faringite estreptocócica, tuberculose e sarcoidose; tornando-se necessária a busca de sua etiologia(2).

Acomete mais freqüentemente o sexo feminino em uma proporção de 2-3:1, com pico de incidência de 20 a 40 anos(1,3). Num estudo restrospectivo no período de 16 anos realizado no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) o sexo feminino foi predominante em 94,9% dos casos e o masculino em apenas 5,1% dos pacientes. A faixa etária variou de 15 a 78 anos, com predomínio na terceira década em 27,5% dos casos (Gráfico 1). Na literatura há relatos da associação do gene HLA-B8 com maior suscetibilidade a esta manifestação cutânea(4).

A patogênese do EN é desconhecida, mas esta é representada por uma forma de hipersensibilidade mediada por células e é desencadeada a partir da interação exacerbada entre o mecanismo imune e fatores desencadeantes, tais como agentes infecciosos, medicações e doenças malignas.


Gráfico 1 - Incidência de eritema nodoso quanto a faixa etária.

No HSPE o eritema nodoso foi considerado idiopático em 42,8% dos casos, apresentando uma causa aparente em 57,2% dos pacientes. As causas foram variáveis, predominando doenças infecciosas e desordens crônicas, destacando-se a estreptococia em 12% dos casos, tuberculose em 10% dos pacientes e sarcoidose em 4% dos casos; outras afecções também relacionadas foram a doença de Crohn, estrongiloidíase, infecção do trato urinário e síndrome Sweet (Gráfico 2).


Gráfico 2 - Incidência de doenças associadas com eritema nodoso.

A lesão inicial é caracterizada por um processo inflamatório infiltrativo de linfócitos e macrófagos na região septal do panículo gorduroso, seguido da formação de células gigantes e granuloma. Esta última pode ser notada na tuberculose e exemplifica a resposta tecidual do hospedeiro à presença de antígeno ou de imunocomplexo(1,5).

Clinicamente, caracteriza-se por nódulos dolorosos, únicos ou múltiplos, medindo de 0,2 a 2 cm (raramente chegando a 10 cm), situados na face anterior dos membros inferiores, principalmente em tornozelos e joelhos, numa distribuição simétrica, sendo incomum em tronco, membros superiores e face(6). Os nódulos variam gradualmente de coloração do vermelho ao amarelo, de acordo com sua fase evolutiva. Em indivíduos de pele negra, o EN surge como lesões hiperpigmentadas(1,3) (Figura 1).


Figura 1 - Eritema nodoso.

Na convalescença, os nódulos não ulceram e chegam a curar sem cicatrizes.No HSPE na evolução clínica a maioria dos casos cursou sem manifestações clínicas, 59,3% e 40,7% dos pacientes apresentaram manifestações sistêmicas e articulares. Destas, 27,5% foram representadas por febre e artralgias e 13,2% por artrites. A localização predominante das lesões foram os membros inferiores em 97,9% dos casos, seguida de 7% nos membros superiores e 1% na face, na forma de síndrome de Sweet (Gráfico 3).


Gráfico 3 - Incidência de localização das lesões.

Além do quadro cutâneo, os pacientes também apresentam manifestações sistêmicas em 70% dos casos, como febre, fadiga e astenia(3,7). Cerca de 50% dos pacientes ou mais têm acometimento articular que geralmente precede a lesão cutânea. A artrite associada a febre se inicia 2 a 4 semanas antes do início do rash., sendo esta oligo ou poliarticular, com ou sem derrame, na qual observa-se um líquido sinovial com escassez de células inflamatórias(4,6). A sinovite cessa concomitantemente com as lesões de pele; porém, a artralgia e a rigidez podem persistir por mais de 6 meses(1).

O curso da doença aguda é autolimitado, com resolução do quadro dentro de 6 a 8 semanas(8). No seguimento dos pacientes do estudo realizado no HSPE, 45 apresentaram o eritema nodoso como manifestação única, 23 pacientes cursaram com recidiva do quadro e 20 perderam o seguimento.

Diagnóstico

O seu diagnóstico é baseado na história clínica e exame físico geral, sendo complementado pela biópsia profunda da lesão, que revela uma paniculite septal.

A avaliação inicial deve incluir cultura de orofaringe, dosagem de ASLO, RX de tórax, PPD e VHS(9). Cerca de 75% dos casos apresentam VHS elevado, porém este diminui seu valor uma vez que o rash tenha evanescido(1).

O melhor modelo preditivo de EN secundário inclui achados anormais em RX de tórax, história clínica prévia de infecção de trato respiratório ou diarréia, exame físico com evidência de sinovite, alterações significativas em dois títulos de ASLO consecutivos com intervalo de 2 a 4 semanas e PPD reator(10). No estudo realizado no HSPE, na investigação laboratorial se realizou a prova de proteína purificante derivada de tuberculina (PPD) em 60% dos casos, sendo que destes 59% apresentaram uma prova positiva; 51% das provas positivas foram forte reator e 8% fraco reator. Dos pacientes forte reator, 5% apresentaram tuberculose.

A radiografia de tórax tem seu papel na exclusão de processos infecciosos, como micoses e tuberculose, ou sarcoidose que demonstra uma linfadenopatia hilar bilateral em 50% dos casos(11).

Etiologia

No momento do diagnóstico de EN, a ausência do fator desencadeante ou de doença subjacente foi observada em 32,5%, sendo neste caso denominado idiopático(3,12).
Atualmente a sarcoidose e as infecções de vias aéreas superiores causadas pelo Streptococcus são as causas mais comuns de EN secundário(13,14,15).

Infecções

A freqüência relativa de cada agente infeccioso varia de acordo com o perfil epidemiológico de uma determinada população. A coccidiodomicose é a causa mais comum de EN no oeste e sudeste dos EUA(9). Já no caso da Escandinávia e França, destaca-se a elevada incidência de infeccções por Yersinia associado ao de EN e artrite reativa(16) (Quadro 1).

Infecções estreptocócicas
O EN surge como uma reação alérgica induzida pelo Streptococcus, 2 a 3 semanas após a infecção de vias aéreas superiores, podendo estar associado a febre reumática(17).

Tuberculose
As lesões surgem no decurso da primo-infecção, sendo mais comumente observada em crianças e adolescentes(17).

Hanseníase
O EN constitui quadro reacional da forma lepromatosa(17).