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Renata Carneiro de Menezes
Médica residente (R4) da Disciplina de Reumatologia do CCS da Universidade Federal de Pernambuco.
Clederson José da Rocha Barreiro
Médico residente do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco Morato de Oliveira - (HSPE-FMO).
José Carlos Mansur Szajubok
Médico Assistente, Encarregado da Enfermaria e preceptor do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.
Anormalidades do sistema músculo-esquelético podem ser a primeira manifestação nas hemoglobinopatias, discrasias sangüíneas e malignidades hematológicas, além de que pacientes sabidamente portadores destas enfermidades exibem uma variedade de achados osteoarticulares(1).
O esqueleto é um dos maiores sistemas orgânicos. Embora pareçam estáticos, os ossos são estruturas dinâmicas e fisiologicamente ativas, que desempenham papel importante na manutenção da homeostase sangüínea, no metabolismo do cálcio e como reservatório de medula óssea hematopoiética(2).
Revisaremos neste artigo as manifestações reumáticas e achados radiológicos das hemoglobinopatias e hemofilia. As neoplasias hematológicas serão abordadas juntamente com as doenças neoplásicas em outra revisão.
I - Hemofilia
Desordem hereditária da coagulação sangüínea devido à deficiência funcional dos fatores de coagulação VIII (hemofilia A ou clássica, ocorre em 80% dos hemofílicos) ou IX (hemofilia B ou doença de Christmas)(3). O padrão de herança é recessivo ligado ao X e ocorre quase que exclusivamente em homens, sendo as mulheres heterozigóticas portadoras assintomáticas. A incidência das hemofilias A e B é de 1/10.000 e 1/100.000 nascidos do sexo masculino, respectivamente, e não existe associação com antígeno leucocitário humano (HLA)(4). Corresponde a 80% das desordens hereditárias da coagulação.
Sangramentos podem ocorrer em qualquer local nos pacientes hemofílicos, sendo mais comuns nas articulações, músculos e no trato gastrointestinal(5). A freqüência e a severidade das complicações de sangramento estão diretamente relacionadas ao grau de deficiência do fator de coagulação(3-6). Pacientes com 5%-40% da atividade normal (hemofilia leve) não apresentam hemorragia a menos que submetidos a cirurgia ou trauma maior; aqueles com 1%-5% (moderada) têm ocasionalmente hemorragia espontânea, mas usualmente provocada por trauma; os com menos de 1% (severa) tem sangramentos espontâneos freqüentes e hemartrose ocorre em quase todos estes.
Oitenta por cento das hemorragias na hemofilia ocorrem nas articulações(5) e o espectro da doença articular inclui hemartrose aguda, artrite subaguda ou crônica e artropatia hemofílica terminal. Outras manifestações músculo-esqueléticas comuns são hemorragias musculares e de tecidos moles e intra-ósseas e subperiosteais. Podemos citar alguns elementos mais importantes:
Hemartrose aguda(3,4,6-8)
É o evento inicial da artropatia hemofílica e a manifestação hemorrágica mais comum da hemofilia, ocorrendo em quase todos os pacientes com doença severa e em até 50% dos com doença moderada. Geralmente se desenvolve de forma espontânea ou após mínimos traumas, com início na fase em que a criança começa a andar e em articulações que suportam peso. As articulações mais comumente afetadas são joelhos, tornozelos, cotovelos e ombros, sendo que o envolvimento axial e de pequenas articulações das mãos e pés também pode ocorrer. Inicialmente, observa-se pródromos de rigidez e calor articular seguido de dor intensa, que se deve em parte à rápida distensão da cápsula e limitação funcional. Em crianças, sinais precoces incluem irritabilidade e diminuição do uso do membro afetado. O aumento da pressão intra-articular, eventualmente, controla o sangramento e resolve lentamente o processo. Deficiência de outros fatores raramente se associa com hemartrose. As principais causas de hemartrose estão apresentadas no Quadro 1.
Figura 1 - Artropatia hemofílica. Radiografia de joelhos (AP) de um paciente jovem mostrando alterações: estreitamento do espaço articular do lado E, com aumento de volume e irregularidades epifisárias. O alargamento do espaço intercondilar tibial é característico. (Da coleção de imagens do Colégio Americano de Reumatologia).
Artrite subaguda ou crônica(4,6)
Hemartrose recorrente pode levar a anormalidades articulares persistentes entre os episódios de sangramento. A articulação envolvida se apresenta cronicamente edemaciada, apenas levemente aquecida e comumente indolor. Pode haver sinovite crônica com proliferação sinovial proeminente com ou sem efusão. Fraqueza muscular e instabilidade articular contribuem para novos sangramentos, levando a dano continuado. Limitação leve da mobilidade, geralmente com deformidade em flexão pode ainda ocorrer. Reposição do fator não modifica estes achados.
Artropatia terminal(4,6,9,46)
Compartilha achados de doença reumatóide avançada e doença degenerativa articular. Caracteriza-se por espessamento ósseo, deformidade, perda de movimento e crepitações, a articulação parece aumentada e a dor tem intensidade variável. Espessamento sinovial e efusão não são proeminentes, subluxação, instabilidade articular e desalinhamento estão freqüentemente presentes e anquilose fibrosa é comum. A hemartrose diminui em freqüência. Há relato de condrocalcinose em pacientes com alterações articulares avançadas pela hemofilia. Alguns achados radiológicos podem ser observados na Figura 1.
Artrite séptica(6,10-12)
É uma complicação rara, mas sua incidência vem aumentando com a infecção desses pacientes pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Ocorre mais freqüentemente em hemofílicos adultos e é mais comumente monoarticular, usualmente envolvendo o joelho, embora haja relatos de envolvimento poliarticular. Staphylococcus aureus é o organismo mais comumente encontrado, embora o Streptococcus pneumoniae tenha sido prevalente em um estudo. Deve ser sempre considerada na vigência de febre, leucocitose e dor articular sem resposta à terapia de reposição do fator. Fatores predisponentes, além da artropatia hemofílica, incluem artrocentese prévia, artroplastia, uso de drogas endovenosas e infecção pelo HIV.
Hemorragia muscular e de tecidos moles(3,6,13)
É comum e pode ser mais insidiosa que a hemartrose pela falta de sintomas premonitores. Os grupos musculares mais acometidos são quadríceps, iliopsoas, gastrocnêmios e antebraço, e pode levar a síndromes compartimentais, mionecrose e contraturas em flexão. Hemorragia no iliopsoas produz dor aguda na virilha, com piora à extensão do quadril, e contratura em flexão deste; rotação está preservada, em contraste com hemorragia intra-articular. Se não tratada, expande-se e pode comprimir o nervo femoral, causando sintomatologia de neuropatia. Sangramento no gastrocnêmio pode produzir deformidade eqüínea devido à contratura do tendão do calcâneo. A síndrome compartimental mais comum na hemofilia resulta do sangramento no compartimento volar do antebraço, com infarto muscular e compressão nervosa que evoluem para contratura isquêmica de Volkmann. Ultra-sonografia (USG) e ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser úteis no diagnóstico e na decisão terapêutica. Cisto muscular simples que se apresenta clinicamente como uma área de tecido mole encapsulada pode ser conseqüência de hemorragia muscular não tratada.
Hemorragia intra-óssea e subperiosteal(6,14)
Pode levar à formação de pseudotumores que podem ser de dois tipos: o tipo adulto, de ocorrência proximal, usualmente na pelve ou fêmur, e o tipo da infância, distal aos cotovelos e joelhos e de melhor prognóstico.
Distorção e destruição trabecular e lesões grandes expansíveis podem simular neoplasia.
Aspectos radiológicos(6,14,15)
As alterações radiológicas mais precoces na artropatia hemofílica estão restritas às partes moles e se devem à distensão da cápsula articular com deslocamento dos coxins gordurosos e à opacidade causada pelo sangue intra-articular. Hemartrose antes do fechamento das epífises pode resultar em supercrescimento e irregularidade epifisária com ocasional fechamento precoce. Com a progressão da sinovite surgem as alterações radiológicas irreversíveis que refletem a natureza inflamatória e degenerativa da doença, podendo-se observar estreitamento do espaço articular e erosões das superfícies articulares, cistos subcondrais, osteófitos, cavidades ósseas por hemorragia intra-óssea, anquilose óssea e fibrosa (Figura 1). No joelho há supercrescimento dos côndilos femorais com alargamento da incisura intercondilar e forma quadrada da patela. RNM e USG são úteis na detecção e quantificação dos sangramentos em partes moles,cistos e pseudotumores.
Patogênese básica e achados patológicos(6,13)
Estudos sugerem que hemartrose recorrente induz a destruição articular através de efeitos diretos e indiretos da deposição de ferro na sinóvia e cartilagem, por efeito degradativo da sinovite proliferativa e através de alteração na composição bioquímica da cartilagem semelhante a que ocorre na artrite degenerativa com perda da matriz de glicosaminoglicanos.
Proliferação sinovial vilosa focal e diapedese subsinovial de eritrócitos com subseqüente aparecimento de células inflamatórias perivasculares, áreas de fibrose subsinovial e acúmulo intracelular de ferro em células sinoviais e macrófagos subsinoviais são alterações que ocorrem em resposta a uma hemartrose aguda. Com episódios de repetição, a sinóvia se torna grosseiramente hipertrofiada e hiperpigmentada com eventual formação de pannus que invade e erode a cartilagem marginal e se traduz histologicamente como hipertrofia vilosa e fibrose subsinovial, com escassez de células inflamatórias e até 75% dos sinoviócitos contendo siderossomos (depósitos de ferro nos lisossomos), em contraste com 10% na sinóvia normal e 25% na doença reumatóide.
Diagnóstico(3,6,14,16)
Na maioria dos casos de coagulopatia congênita o diagnóstico terá sido feito antes da consulta com o reumatologista. No caso da hemofilia, pode-se fazer o diagnóstico pré-natal, quando há história familiar, ou na infância, pelas equimoses recorrentes e hemorragias orais. Hemartroses espontâneas são tão características que chegam a ser quase diagnósticas, embora possam ocorrer em outras condições.
Na suspeita de uma coagulopatia devem ser realizados testes de triagem basais que incluem contagem plaquetária, tempo de sangramento (TS), tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). Na hemofilia os três primeiros estão normais e o TTPa alargado, mostrando defeito na cascata intrínseca da coagulação. Os exames apropriados do fator devem, então, ser realizados pelo hematologista.
O padrão de sangramento cutâneo-mucoso é característico das disfunções plaquetárias ou da doença de Von Willebrand. Esta última se caracteriza por deficiência do fator VIII combinada a uma disfunção de adesividade plaquetária, causando, além do TTPa, TS alargado, o que, juntamente com o padrão de herança (recessivo dominante) e ocorrência nos sexos feminino e masculino, é útil na diferenciação entre esta diátese hemorrágica e a hemofilia.
II - Hemoglobinopatias
As hemoglobinopatias resultam de defeito na síntese e estrutura da hemoglobina (Hb). Embora mais de 100 hemoglobinopatias distintas tenham sido definidas, manifestações músculo-esqueléticas (M-E) significativas estão associadas à anemia falciforme e suas variantes, síndromes talassêmicas ou combinações destas duas desordens(3).
A Hb é uma proteína conjugada e se constitui de dois elementos distintos: o heme, componente pigmentar, e a globina, conjunto de cadeias polipeptídicas identificadas por letras do alfabeto grego e ligadas entre si e cada uma a um grupo heme. Alteração da posição ou seqüência ou substituição de um aminoácido das cadeias originará uma Hb anormal(17).
A maioria da Hb no adulto é a HbA, que consiste de um par de cadeias a e um par de cadeias b. HbS, mais comum em negros, resulta da substituição do ácido glutâmico pela valina na sexta posição da cadeia b-globina, produzindo um tetrâmero (a2/bS2) pouco solúvel em condições de hipóxia(19), que se cristaliza e distorce a membrana do eritrócito, conferindo-lhe a característica forma de foice. HbC é menos comum e tem maior importância quando associada a HbS(18).
A redução da síntese de alguma das cadeias origina o que se chama genericamente de talassemia. Na b-talassemia há comprometimento da produção de cadeias b, levando a um excesso relativo de cadeias a, que são instáveis e precipitam nos eritrócitos e eritroblastos, levando à hemólise e eritropoiese ineficaz. Na a-talassemia, que sedeve à produção comprometida de cadeias a, o excesso relativo de cadeias b parece ser menos tóxico à membrana do eritrócito e não se associa a complicações M-E(6,7).
1. Doença falciforme
Doença falciforme (DF), a mais comum das hemoglobinopatias, compreende todas as condições nas quais a HbS anormal está combinada a ela mesma ou a outros tipos de Hb, como C, D e E, ou talassemia. As manifestações reumáticas ocorrem na doença falciforme homozigótica ou anemia falciforme (HbSS), doença falciforme HbC (HbSC) e b-talassemia S (HbSb)(2,21), sendo mais severa nos HbSS, moderada nos HbSC e variando nos HbSb com a quantidade de HbA. No traço falciforme (HbSA), ou estado de portador assintomático, a falcização só ocorre em condições não fisiológicas(21) e tem mais importância nos aspectos genéticos de transmissão da doença.
Fenômenos de vasoclusão e hemólises são as características clínicas da anemia falciforme (AF). Vasoclusão resulta em episódios dolorosos recorrentes e uma variedade de complicações organo-sistêmicas importantes. A polimerização da desoxiHbS é essencial para o fenômeno vasoclusivo(22), sendo responsável pela fisiopatologia da DF juntamente com alterações na estrutura e função da membrana do eritrócito, controle desordenado do volume celular e aumento da aderência ao endotélio vascular. Vejamos alguns aspectos clínico-patológicos:
Síndrome pé-mão (dactilite)(2,3,18,19,21,23-26)
É a manifestação mais precoce e também a mais freqüente, ocorrendo em 40% dos pacientes em geral e em 50% dos que se tornaram sintomáticos antes dos dois anos de idade. Ocorre mais comumente entre seis meses e dois anos de idade, no momento em que hematopoiese ativa ocorre nas mãos e pés. É excepcional após os quatro anos de idade devido à substituição da medula óssea (MO) vermelha, hematopoieticamente ativa, pela amarela no esqueleto periférico. Caracteriza-se por edema extremamente doloroso com eritema e calor das mãos e/ou pés, a duração é de uma a três semanas e recidivas são comuns. O mecanismo provável é infarto da medula óssea, osso cortical, periósteo e tecidos periarticulares dos ossos do carpo e tarso e das falanges proximais. As radiografias são inicialmente normais ou mostram apenas aumento das partes moles. As alterações surgem após 10-14 dias e consistem em elevação do periósteo, neoformação óssea subperiostal e áreas de rarefação intramedulares interpostas com áreas hiperdensas, dando um aspecto de "roído por traça". Alterações crônicas incluem espessamento cortical, linhas transversas opacas e aumento do diâmetro dos pequenos ossos tubulares, conferindo-lhes aspecto de tonel ou cilindro. Costuma não deixar seqüelas, mas ocasionalmente necrose epifisária pode levar a sua fusão precoce e encurtamento digital. Pequenos infartos podem nunca alterar os raios x.
Crises dolorosas(1,21,27-30)
É a complicação M-E mais característica da DF, sendo o primeiro sintoma em mais de 25% dos pacientes e o mais comum após os 2 anos de idade. Predomina no sexo masculino, com pico de incidência entre os 19 e 39 anos de idade e sua maior freqüência está associada ao aumento da taxa de mortalidade após os 20 anos. Fatores de risco incluem níveis altos de Hb total e baixos de Hb fetal. Fatores precipitantes incluem exposição ao frio, desidratação, infecção, estresse emocional, consumo alcoólico, viagens a alta altitude, período menstrual e gravidez, embora na maioria dos casos não se identifique a causa. Usualmente, há sintomas premonitores e os episódios duram de minutos a semanas, sendo rara a persistência das crises além de duas semanas. As dores ocorrem mais freqüentemente nas regiões justarticulares dos ossos longos, coluna, costelas e abdome. Freqüentemente múltiplos locais são envolvidos, às vezes de maneira simétrica.
Envolvimento articular da DF(1,4,18,31,32,37)
Artrite transitória de uma ou mais articulações pode ocorrer, sendo os joelhos, cotovelos e mãos os locais mais comumente envolvidos. É tipicamente autolimitada (2 a 14 dias) e não deformante, embora haja relatos de sinovite crônica destrutiva e artrite condrolítica difusa rapidamente incapacitante. Tem sido descrita doença erosiva nos punhos, cabeça dos metacarpos e calcâneo, o que é mais característico. O líquido sinovial pode ser inflamatório ou não e hemácias falcizadas podem ser observadas. A patogênese da efusão é desconhecida, mas sua ocorrência com as crises dolorosas, a evidência radiológica de infartos ósseos adjacentes e biópsia sinovial demonstrando tromboses microvasculares com pouco infiltrado inflamatório sugerem isquemia da articulação, MO e estruturas ósseas adjacentes. Embora a efusão articular transitória seja muito mais comum que a artropatia destrutiva, gota e artrite séptica na DF, é imperativo que se proceda a aspiração articular, visto que o tratamento destas entidades diferem entre si.
Osteonecrose (ON)(2,18,19,21,23,26,33-36)
Resulta do infarto de células das trabéculas ósseas e da medula das epífises devido à vasoclusão pelas hemácias falcizadas e ocorre em todos os genótipos da doença falciforme, numa incidência de 2,4% a 4,5% ao ano. Acomete com igual freqüência a cabeça femoral e umeral, sendo que a primeira mais freqüentemente evolui para destruição articular progressiva devido à carga de peso crônica. Pode ocorrer em outros locais como úmero distal, fêmur distal e talus, e é usualmente simétrica. No caso do quadril a dor é de início unilateral e se localiza na virilha, nádega, coxa ou face medial do joelho, aumentando, com a carga de peso continuada, devido ao colapso progressivo da cabeça femoral. A maioria dos pacientes com ON de quadril tem dor persistente e dano permanente com diminuição da mobilidade, discrepância no comprimento dos membros e marcha anormal. O prognóstico final está relacionado à idade do paciente: crianças podem permanecer com função normal do quadril, apesar do achatamento da cabeça femoral, enquanto adultos evoluem com deterioração progressiva da função articular. Não é infreqüente que o quadril afetado permaneça assintomático.
Os achados radiológicos são similares aos de ON por outras causas. Radiografias são normais nos estágios precoces, até que os processos de reparação tenham alterado a densidade óssea, levando ao surgimento de osteopenia da cabeça femoral, alterações císticas e esclerose (aparência mosqueada) e esclerose linear. Posteriormente surge uma linha radioluzente subcondral ("sinal crescente"), indicando fratura subcondral, seguindo-se achatamento, colapso e perda da esfericidade da cabeça femoral, com eventual desenvolvimento de osteoartrose secundária, com redução do espaço articular e alterações escleróticas e císticas do acetábulo.
Cintilografia óssea (CO) com fosfato de Tc99-m realizada imediatamente após uma crise pode mostrar uma área de infarto com diminuição ou ausência de atividade do radionuclídeo e após uma a duas semanas hipercaptação devido à neoformação óssea ou à atividade metabólica em volta da área necrótica, o que é inespecífico, exceto quando uma hipocaptação característica é observada no centro da área de hipercaptação na cabeça femoral ("imagem fria no quente").
A RNM é o método de maior sensibilidade e acurácia (75%-100%) quando comparadas a outros modos de investigação. A imagem mais freqüente é uma área de sinal hipointenso em T1 e T2 na região medial da cabeça femoral, às vezes se estendendo à metáfise, observada em 96% dos casos; a mais característica é uma linha de hipossinal em T1 e T2 vista em 60%-80% dos casos; e quando associada a uma borda mais interna de hipersinal em T2 ("sinal da dupla linha"), descrita em 50-80% dos casos, é considerada específica.
Osteomielite (OM)(2,3,18,19,21,38-42)
Pacientes com DF estão particularmente suscetíveis a infecções bacterianas, sendo a Salmonella o organismo mais freqüentemente encontrado. Outros gram-negativos, como Escherichia coli, Enterobacter, e Haemophilus influenza tipo B podem estar implicados e o Staphylococcus aureus, agente etiológico mais comum em pacientes sem AF, é responsável por menos que 25% dos casos. Na fisiopatologia estão implicados oclusão capilar com desvitalização da mucosa intestinal permitindo sua invasão pela Salmonella, função hepatoesplênica reduzida, interferência na função do sistema reticulo-endotelial pela eritrofagocitose, diminuindo o clareamento destes organismos da corrente sangüínea, opsonização e função do complemento anormais e MO expandida com fluxo lento, levando a um foco isquêmico para a localização da Salmonella. Afeta preferencialmente ossos longos, podendo ocorrer em múltiplos locais e com padrão simétrico. Seu início é dificilmente diferenciado do infarto diafisário, visto que ambos apresentam dor óssea, febre, leucocitose e radiografia normal, devendo se suspeitar na presença de picos febris persistentes e duração da crise além de duas semanas. Exames de imagem são úteis na diferenciação, mas o diagnóstico só pode ser feito com cultura de material abaixo do periósteo. Culturas positivas foram relatadas em 75% de biópsias tissulares, 58% de hemoculturas e 70% de aspirados ósseos ou articulares. Alterações radiográficas surgem após duas a três semanas ou mais e, embora inespecíficas, mostram uma zona de reabsorção irregular em volta dos implantes com ocasional reação periosteal extensa. CO trifásica com fosfato de Tc99-m é um excelente auxiliar diagnóstico antes do surgimento das alterações radiográficas.
Artrite séptica(18,21,39,40)
É incomum, bem menos freqüente que a OM, podendo ocorrer na vigência desta ou, mais comumente, por disseminação hematogênica. O envolvimento é poliarticular em alguns casos e predominantemente por organismos gram-negativos, em especial Salmonella, sendo que o Streptococcus pneumoniae predominou em um estudo.
Gota e hiperuricemia(3,18,21,43)
Apesar da hiperuricemia ocorrer em 40% a 50% dos pacientes com DF, gota é incomum. A hiperprodução de urato pelo catabolismo dos ácidos nucléicos, que apresentam síntese aumentada como parte da resposta eritropoiética à hemólise, é inicialmente responsável pela hiperuricemia, normalmente compensada pelo aumento da excreção do urato. A partir da terceira década de vida pode haver diminuição da hiperuricosúria devido ao dano tubular renal causado pelo infarto e hipóxia resultante da falcização, o que leva à hiperuricemia mais importante e mantida pode levar à artrite gotosa. Pode ser poliarticular e acompanhada de febre, levando à confusão com a crise dolorosa a menos que cristais sejam encontrados. O envolvimento de joelhos, punhos e pequenas articulações é mais freqüente que o do hálux, e gota tofácea é extremamente incomum.
Outras manifestações(2,18)
As alterações esqueléticas na DF refletem dois processos patológicos: 1) substituição do osso medular e trabecular por hiperplasia medular, em resposta à anemia de longa duração; e 2) infartos ósseos e da MO. As alterações radiológicas predominam na calota craniana, coluna e ossos longos e se caracterizam por menor opacidade óssea, acentuação das trabéculas e afinamento cortical. Nas vértebras, o comprometimento da formação óssea endocondral na porção central do disco de crescimento resulta em alteração característica do corpo com depressão central descrita como "vértebra de peixe", melhor visualizada no perfil. Na calota observa-se espessamento moderado da díploe com afinamento da camada externa; reabsorção trabecular, poupando o occipital pela ausência de medula, podendo o trabeculado em estágios tardios aparecer como estrias verticais descritas como "crânio em escova"; e áreas luzentes focais por ilhotas de medula hiperplásica. O envolvimento mandibular é comum e um padrão trabecular grosseiro é característico. Infarto diafisário de ossos longos tubulares pode resultar em deslocamento periosteal, esclerose linear subcortical e grandes áreas de osteoesclerose com aspecto de "osso-no-osso". Esclerose da falange terminal da mão é relatada. Acetábulo protruso bilateral, esclerose irregular das sacroilíacas e mionecrose foram descritos.
2. b-talassemia
Doença hereditária de predomínio em pessoas com ascendência mediterrânea e onde as alterações esqueléticas mais intensas ocorrem na forma major ou homozigótica para a deficiência da síntese da b-globina (anemia de Cooley)(2,20).
As alterações são decorrentes da hiperplasia medular (5 a 30 vezes mais importante que na AF), secundária à hemólise crônica, não havendo necrose exceto nos heterozigóticos para AF e talassemia e resultam em osteoporose com ou sem fraturas patológicas, retardo do crescimento ósseo, baixa estatura e síndromes de artrite em membros inferiores(3).
Osteoporose é comum e usualmente grave, envolvendo ossos do esqueleto axial e apendicular. Fraturas espontâneas recorrentes ocorrem com maior freqüência no fêmur, tíbia, antebraço e vértebras(23). Uma síndrome de artrite distinta, envolvendo tornozelos e pés com ocasional efusão em tornozelos e raios x mostrando esclerose subcondral, sugerindo microfraturas foi descrita na talassemia major. Na minor, duas formas de artrite foram relatadas: uma artropatia crônica oligoarticular, assimétrica, soronegativa, sem efusão, com predileção pelos punhos, joelhos e tornozelos(44) e outra aguda, assimétrica, com duração menor que dez dias e descrita como "gota-like"(45).
Outras anormalidades incluem as de crânio já descritas na DF, sendo que o envolvimento dos ossos da face pode ser intenso, levando à característica "face de chimpanzé"(20), supercrescimento do maxilar, nasal e temporal com redução do espaço dos seios paranasais, hipertelorismo e má oclusão dentária, causando a "face de roedor". Observa-se ainda alargamento e osteopenia dos arcos costais com áreas luzentes focais e erosões corticais; fusão prematura das epífises e conseqüente encurtamento dos membros; aumento da dimensão ântero-posterior do corpo vertebral, textura óssea grosseira e achatamento que pode resultar em vértebra plana(2). Há relatos de osteonecrose de cabeça femoral e incidência aumentada de escoliose(3), bem como desenvolvimento de síndrome Sicca com biópsia de glândula salivar menor, mostrando grande acúmulo de hemossiderina nas células parenquimatosas acinares(47).
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