Versão: Laura Nascimento Tavares
Médica assistente do Serviço de Reumatologia Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO). Membro do Conselho Editorial de Temas de Reumatologia Clínica.

O uso racional de injeções de esteróides em artrites e síndromes dolorosas músculo-esqueléticas não articulares
Wise C - Bull Rheum Dis, 52(1): 1-5, 2003

Introdução

A infiltração de articulações e estruturas periarticulares com corticosteróides (CE) é comumente usada por reumatologistas, ortopedistas e outros profissionais que tratam dor músculo-esquelética. Poucos procedimentos na prática médica têm o potencial de ser efetivos no alívio sintomático da dor. Estudos têm estimado que a maioria dos médicos que está terminando sua Residência sente uma necessidade de maior treinamento neste tipo de procedimento. Em 1950, Hollander primeiro relatou a melhora transitória em pacientes com artrite reumatóide infiltrados com cortisona. Em meados de 1960, ele tinha reportado uma série de mais de 100.000 infiltrações em juntas, bursas e bainhas tendíneas. Aspiração e infiltração terapêutica de articulações e tecidos periarticulares têm se tornado comum e essencial na prática reumatológica.
A evidência que suporta a eficácia das infiltrações é, na maioria, anedotal ou baseada em observações retrospectivas não controladas.
Em geral, condições localizadas são mais responsivas às infiltrações do que condições generalizadas, e tipos inflamatórios de artrite são mais comumente beneficiados do que condições degenerativas ou não inflamatórias.

Evidência clínica para eficácia de injeções com esteróides (CE)

Artrites inflamatórias: infiltrações terapêuticas de CE são provavelmente mais eficazes em uma ou mais articulações afetadas por artrite inflamatória. A maior experiência nesta área tem sido reportada em artrite reumatóide e artrite reumatóide juvenil. Experiência anedotal tem sido descrita em artrites induzidas por cristal, espondiloartropatias e, menos comumente, em condições como lúpus eritematoso sistêmico e sarcoidose. A Tabela 1 mostra alguns dados que consideramos interessantes, úteis, do ponto de vista prático.
Na artrite reumatóide, as infiltrações são realizadas em articulações individuais e, geralmente, em conjunto com drogas modificadoras da doença por via sistêmica. A maioria das descrições iniciais de Hollander sugere alívio por longos períodos em um grande percentual de juntas infiltradas, com a melhora permanecendo por longos meses. Em 1972, McCarty relatou que injeções em pequenas articulações das mãos e punhos resultavam em remissão de 88% dos pacientes por uma média de 22 meses, quando comparados com articulações não infiltradas nas mãos opostas do mesmo paciente. Em relatos subseqüentes de 956 infiltrações em 140 pacientes seguidos em média por 7 anos, 75% das articulações infiltradas permaneceram em remissão. Nesta série, pacientes receberam em média duas infiltrações durante o primeiro ano de tratamento com média de 0,6 injeção por paciente pelos próximos 15 anos.
Infiltrações com CE são consideradas seguras e eficazes no pronto alívio de artrites induzidas por cristal, tanto em gota como pseudogota. Na maior parte das séries publicadas de pacientes com gota, CE intra-articular tem promovido alívio da dor e do edema, com sucesso, em cerca de 95% dos pacientes, dentro de 48 horas.
Pacientes com oligoartrite inflamatória, sem diagnóstico definido, podem ser tratados com injeções locais de CE e a resposta para essas injeções pode ser usada como marcador prognóstico. Em uma série de 51 pacientes com início recente de artrite inflamatória, envolvendo cinco ou menos articulações, a injeção de todas as articulações com sinovite clinicamente evidente resultou em melhora em todos os pacientes e uma completa resolução da sinovite em duas semanas em 57% dos casos. A resposta em duas semanas foi o melhor preditor de uma melhora continuada, que persistiu por 6 a 12 meses.
Pacientes com sacroileíte refratária relacionada à espondilite anquilosante ou outra espondiloartropatia podem ser beneficiados com infiltrações nas sacroilíacas. Estas infiltrações requerem confirmação radiológica da agulha no espaço articular. Em estudos não controlados, uma boa resposta tem sido reportada em cerca de 80% das infiltrações, com uma média de tempo de melhora de seis a nove meses, e um estudo mostrou benefício levemente superior quando comparado com injeção de placebo.
Infiltração tem sido utilizada com maior freqüência nos últimos anos em artrite reumatóide juvenil, particularmente na forma pauciarticular. Remissão completa por 6 meses tem sido reportada em cerca de 65% a 80% das articulações infiltradas, sendo mais comuns os joelhos.
Benefícios, embora menos constantes, também têm sido demonstrados em tornozelos, punhos, ombros, cotovelos e quadris, com uma maioria de crianças infiltradas sendo capazes de suspender a medicação oral e alcançando correção da contratura articular observada. Um estudo demonstrou uma significante redução da discrepância do comprimento das pernas em uma população de crianças tratadas com infiltrações repetidas (média de 3,25 infiltrações por criança em 42 meses), comparado com uma população de um outro centro que não fez infiltrações.

Osteoartrose: estudos clínicos que suportam a eficácia de infiltração de CE em osteoartrose sugerem um menor grau de resposta, quando comparados com casos de artrites inflamatórias. Em estudos controlados, o maior benefício comparado ao placebo dura de 1 a 6 semanas, com retorno do mesmo nível de dor visto no grupo com placebo cerca de 12 semanas após a infiltração. Fatores associados com uma melhor resposta às infiltrações incluem menor intensidade de alterações radiológicas, presença de derrame articular e aspiração de líquido sinovial com sucesso no momento da infiltração.
Infiltrações não são habitualmente realizadas em pacientes com osteoartrose do quadril por causa da dificuldade técnica para o posicionamento da agulha. Relatos de infiltrações no quadril, guiados por fluoroscopia, sugerem uma resposta que dura de 8 a 12 semanas na maioria dos pacientes com doença leve.

Tabela 1 - Indicações e evidências das infiltrações terapêuticas

A. Artrites inflamatórias
· Artrite reumatóide: quase sempre eficaz, usada como parte do tratamento global
· Artrite por cristal: geralmente alívio completo dentro de 24 a 48 horas
· Oligoartrite inflamatória precoce: resposta com duas semanas prediz o seguimento
· Espondiloartropatias: articulações periféricas respondem como na artrite reumatóide
· Artrite reumatóide juvenil: boa resposta, particularmente na forma oligoarticular
B. Artrite não inflamatória
· Osteoartrose: joelhos: 60% a 80% respondem em uma a seis semanas mais do que placebo; e quadril: resultados anedotais, necessita de fluoroscopia e geralmente não é realizada
C. Condições não articulares (tendinites, bursites, dor miofascial)
· Ombro doloroso: melhor que placebo por seis meses
· Epicondilite lateral: eficaz por um a dois meses comparada com placebo
· Síndrome do túnel do carpo: 90% de resposta a curto prazo, variável de 6 a 12 meses
· Tendinite de De Quervain: 70% a 90% de melhora com uma a duas injeções, recorrência de 30% após um ano
· Bursite trocanteriana: 60% a 70% por seis meses (estudo não controlado)
· Síndromes dolorosas do joelho: a maioria responde bem
· Neuroma de Morton: resposta geralmente prolongada
· Síndrome do túnel do tarso: raramente relatada, geralmente melhora temporária
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Condições não articulares: poucos estudos controlados suportam a eficácia de injeções em pontos de gatilho. Uma revisão recente de 23 artigos a respeito de injeções em pontos de gatilho concluiu que nenhum dos trabalhos foi suficientemente capaz de demonstrar a eficácia de qualquer procedimento com agulhamento comparado ao placebo no tratamento da dor miofascial.
Infiltração com CE são benéficas no tratamento inicial de tendinite do manguito rotador, ombro congelado e outras causas de ombro doloroso. A maioria dos estudos controlados tem demonstrado melhora significante com as infiltrações com CE, comparadas com placebo, geralmente mantendo a boa resposta por cerca de quatro a seis meses.
Infiltração local de CE também tem sido usado com boa melhora em casos de epicondilite lateral ("tennis elbow"). Estudos controlados tipicamente documentam melhora de 90% comparado com 50% de melhora com placebo, no primeiro e segundo mês após a injeção, mas resultados após 6 a 12 meses estão, usualmente, mantidos.
Nas síndromes dolorosas do trocânter femoral (bursites), a resposta às infiltrações locais tem sido em torno de 60% a 100%, com melhora durando por volta de 26 semanas, na maioria, mas estudos controlados com placebo não têm sido realizados.
Ao redor dos joelhos, estudos retrospectivos e anedotais têm mostrado que a maioria dos pacientes com bursite anserina, plicas sinoviais ou outros tipos de acometimento periarticular respondem bem às infiltrações com CE, mas não existem estudos controlados para essas condições.
Na síndrome do túnel do carpo, a maioria dos estudos reportam alívio dos sintomas a curto prazo, em cerca de 90%, após uma injeção única, embora o alívio a longo prazo mostre variações de 20% a 90%. Cirurgia é eventualmente necessária em metade dos pacientes tratados com infiltração. Uma boa resposta para infiltração local é algumas vezes útil como um teste diagnóstico e atua como um bom preditor para boa resposta da cirurgia.
Em estudos prospectivos com pacientes com tenossinovite De Quervain, 60% a 70% dos pacientes têm sido adequadamente controlados com uma infiltração única, e um outro estudo 10% a 30% necessitaram de uma segundo infiltração. Cerca de 30% teve exacerbação um ano após, mas apenas 10% a 17% dos pacientes necessitaram de alívio cirúrgico. Um pequeno estudo controlado demonstrou que a injeção foi muito melhor que órteses. Sucesso semelhante tem sido reportado nos pacientes com tenossinovite de flexores e com cistos sinoviais ("ganglion").
Em geral, a resposta na síndrome do túnel do tarso é geralmente temporária, enquanto no neuroma de Morton é mais prolongada. Resposta para fasciíte plantar é variável, mas um estudo controlado mostrou significante melhora em um mês, comparado a placebo, mas semelhante ao placebo após três meses.
Infiltrações locais em coluna cervical e lombar têm sido realizadas nos últimos anos, com resultados variáveis, dependendo da seleção dos pacientes e da metodologia empregada nos estudos controlados. A maioria dos estudos de infiltrações assistidas radiologicamente, na coluna cervical e na lombar, não tem mostrado diferença quando comparados com placebo, bloqueio facetário ou injeção paraespinhal. Infiltração da sacroilíaca em pacientes com quadros não inflamatórios tem sido benéfica quando comparada com injeção de lidocaína isolada.

Contra-indicações para as infiltrações com corticosteróides: contra-indicações para a artrocentese diagnóstica e infiltração são poucas. Infecção estabelecida, como celulite, na área da articulação é considerada uma contra-indicação absoluta para a introdução de uma agulha na articulação. No entanto, se uma inflamação periarticular ou de bursa parece ser a causa da infecção aparente, então uma aspiração da articulação ou da própria bursa deve ser realizada.
O risco de introduzir uma bactéria para dentro da articulação existe, mas essa complicação não é bem documentada. Atrocentese em áreas de pele lesada ou escarificada, como nos pacientes com psoríase, deve ser evitada por causa do maior número de bactérias colonizantes nestas áreas.
Cuidado deve ser tomado em pacientes com sangramentos ou naqueles em uso de anticoagulantes. No entanto, o risco de significante hemartrose após artrocentese é baixo, mesmo em pacientes em terapia regular com warfarin com elevados níveis de INR, acima de 4,5.

Complicações: infecção iatrogênica é a mais séria e a menos comum das complicações de artrocentese e de infiltração. Nos estudos iniciais de Hollander, uma incidência de infecção de 0,005% foi reportada em uma série de 400.000 injeções. Séries subseqüentes têm notado uma freqüência de infecção de 1: 2.000 a 1:10.000, com maiores níveis notados em pacientes com artrite reumatóide, ocorrendo quase que invariavelmente em pacientes com terapia imunossupressora.
Um estudo recente sugere que a inserção de uma agulha na articulação carrega um pequeno fragmento de pele para o espaço articular, com identificação de ácido nucléico bacteriano através de reação em cadeia de polimerase em cerca de um terço dos casos. Considerando a raridade de infecção após artrocentese, esses achados sugerem que a bactéria introduzida ou não está viável ou é rapidamente depurada na maioria dos casos.
A complicação mais comum da injeção local de corticóide está relacionada com a irritação local dos tecidos sinovial e subcutâneo, além de atrofia de tecidos adjacentes em decorrência da injeção local de CE. Surto agudo inflamatório ("flare"), após a infiltração, pode ocorrer em 1% a 6% dos pacientes, poucas horas após o procedimento, podendo durar até 48 horas.
Enfraquecimento dos tendões e ruptura também têm sido reportados como resultado da infiltração local de CE, enfatizando a importância de evitar a injeção direta sobre o tendão. Os estudos de ruptura de tendão por injeção de CE têm sido anedotais. O risco de uma ruptura é baixo nas mãos e punhos, sendo menor que 0,2% na maioria das séries. O maior risco para ruptura parece ser na área do tendão Aquileu e na fáscia plantar, onde o risco de ruptura tem sido estimado ser maior que 10%.
Absorção e ação sistêmica invariavelmente ocorre com injeção local de CE de depósito. Estudos têm documentado uma diminuição do cortisol plasmático e supressão do eixo hipotálamo-hipofisário, durando de dois a sete dias após uma injeção única. Além disso, uma injeção única de triancinolona nos joelhos em pacientes com artrite reumatóide causa redução nos marcadores séricos da formação óssea dentro de um dia após a injeção, o qual retorna para níveis normais dentro de 14 dias, mas nenhuma mudança ocorre com os marcadores de reabsorção, sugerindo um potencial transitório e adverso na densidade óssea.
Alguns pacientes experimentam eritema proeminente, calor e vermelhidão na face e dorso após alguns minutos ou horas da infiltração. Isso é mais comumente relacionado com a absorção sistêmica, mas reação idiossincrásica em preparações esteróides também tem sido descrita. Da mesma forma, alguns pacientes podem experimentar outros efeitos metabólicos típicos dos corticóides, tais como elevação transitória da glicemia ou diminuição dos eosinófilos e linfócitos no sangue periférico.
Necrose avascular do osso tem sido considerada como uma complicação potencial das infiltrações com esteróides, com relatos de prevalência desta complicação variando de menos de 0,1% até 3%. No entanto, a maioria dos estudos tem sugerido que a ocorrência desta complicação é mais relacionada com a severidade da doença associada ou com terapia esteróide sistêmica, muito mais do que com aplicação local de CE.
O potencial para efeitos negativos da injeção local de CE no metabolismo da cartilagem tem sido motivo de controvérsias. Relatos anedotais de artropatias Charcot-símiles atribuídas às infiltrações com CE foram inicialmente descritas em 1950 e 1960, em pacientes recebendo grande quantidade de infiltrações. Estudos entre 1960 e 1970 demonstraram que infiltrações locais causavam efeitos danosos na cartilagem animal normal, incluindo diminuição da síntese de proteínas e da matriz cartilaginosa, alterações degenerativas em condrócitos e fissuras na matriz. No entanto, estudos similares feitos em articulações de primatas não mostraram esses efeitos negativos. Além disso, estudos realizados após alguns anos têm demonstrado efeito protetor de lesão cartilaginosa e redução na formação de osteófitos em modelos experimentais animais com osteoartrose e alguma diminuição da infiltração de macrófagos tem sido demonstrada em humanos.
Observações mais recentes em pacientes com artrite reumatóide juvenil oligoarticular sugerem que infiltrações freqüentes têm um potencial protetor da cartilagem no sentido de evitar o processo destrutivo que comumente acontece na doença. Estudos em pacientes com artrite reumatóide não têm mostrado nenhum aumento na necessidade de cirurgia para colocação de prótese em articulações que receberam quatro ou mais infiltrações num período de um ano.

Técnicas gerais de artrocentese e outras medidas: assepsia do local deve ser feita para reduzir a introdução de bactérias da pele para o interior da articulação. Aspiração do líquido antes da infiltração irá aumentar o grau e duração da eficácia na maioria dos casos. Um estudo com 191 injeções em joelhos de pacientes com artrite reumatóide mostrou que aspiração do líquido reduz a chance de recorrência em 23% dentro de um período de seis meses, comparado a 47% em articulações não aspiradas.
Após a infiltração, a maioria dos médicos recomenda uma restrição nas atividades, sobretudo nas articulações com sobrecarga de peso, mas estas opiniões são divergentes e nenhum regime de repouso absoluto deve ser indicado. Em um amplo estudo, McCarty usou um regime que enfatizava três semanas de uso de uma órtese para extremidades superiores e seis semanas para articulações dos membros inferiores, sugerindo que o repouso após a infiltração era importante no prolongamento do efeito das infiltrações.
Um pequeno estudo controlado mostrou que o repouso não oferece benefício em comparação com a manutenção das atividades habituais em acompanhamento a curto e longo prazo. Outro interessante estudo prospectivo, por sua vez, analisando pacientes com artrite reumatóide, submetidos à infiltração nos joelhos, mostrou que o repouso no leito por 24 horas após a injeção resulta numa melhora mais prolongada que persiste por seis meses, em relação a pacientes que não ficaram em repouso.

Resumo: A infiltração de articulações e estruturas periarticulares com CE continua sendo uma das medidas mais eficazes a curto prazo para o alívio da dor. O melhor benefício tem sido documentado em pacientes com artrite reumatóide e outras formas de artrite inflamatória, mas a resposta é também vista em pacientes com osteoartrose por curtos períodos de tempo. Injeções de corticosteróides também são eficazes no tratamento de ombro doloroso, cotovelos, punhos e áreas da região dos quadris. Infiltrações para síndromes articulares são seguras com um risco relativo baixo de reações adversas, sendo a maioria destas autolimitadas.