São mais seguros no geral ou apenas quanto a injúrias GI? Sabemos que todos os tradicionais AINHs são efetivos como antiinflamatórios porque inibem a COX-2, enquanto muitos dos seus potenciais efeitos tóxicos são mediados através de suas ações também inibitórias de COX-1. Úlceras gastrointestinais necessitam mais tempo para cicatrizarem quando AINHs estão continuamente sendo utilizados do que quando suspensos. Por sua vez, ainda existem dúvidas, se estes fatos estão, definitivamente, relacionados com a inibição de COX-2 ou se serão correlacionados a outras ações que ainda não deciframos? O papel da COX-1 na inflamação também evoca algumas controvérsias. Alguns investigadores acreditam que é importante inibir a atividade de COX-1 para um AINH mostrar adequada ação antiinflamatória. Será que não é mais benéfico empregar um seletivo e não específico, forte inibidor de COX-2 e fraca inibição de COX-1 (alguns modelos experimentais sugerem que sim). Há informações que mostram que a inflamação da pele lesada por irradiação sofre mais a interferência das ações da COX-1 do que da COX-2. Um inibidor seletivo ou específico de COX-2, em humanos, deve mostrar eficácia semelhante às dos tradicionais AINHs, no controle da dor e da inflamação, além de não agir em plaquetas (plaquetas têm apenas COX-1) e não apresentar risco aumentado de toxicidade gastrointestinal tais como úlceras e suas complicações (sangramentos, perfuração, obstrução ou morte). Em relação a eficácia clínica, os estudos comparativos com ambos os inibidores específicos de COX-2, o rofecoxib na dose de 12,5 mg e 25 mg/dia e o celecoxib 100 mg e 200 mg duas vezes ao dia (o meloxicam considerado inibidor seletivo na dose de 15 mg/dia pode também participar desta comparação), mostraram-se tão eficazes quanto 2.400 mg/dia de ibuprofeno, 1.000 mg/dia de naproxeno e 150 mg/dia de diclofenaco, no tratamento de uma população heterogênea acometida de osteoartrose(3). Em relação a segurança, observou-se que tanto o rofecoxib quanto o celecoxib mostravam incidência pouco maior que o placebo de efeitos colaterais tais como: dispepsia, náuseas e dor abdominal; no entanto, esta incidência era mais baixa que a observada com os AINHs não específicos. O mesmo pode ser dito quanto à incidência de úlceras, sangramento, perfuração, obstrução e morte(1). Os demais efeitos indesejáveis, por sua vez, não eram significativamente diferentes entre eles.

    Na realidade, embora as séries de pacientes estudados sejam grandes, nós ainda temos muito que aprender com estes novos fármacos quando eles forem cronicamente utilizados na prática reumatológica diária, desde que se observem as normas de uma adequada farmacovigilância. Muitas questões ainda necessitam ser respondidas(2). Uma delas é quanto à sua prescrição na doença inflamatória intestinal, onde a COX-2 está significativamente aumentada e na qual os AINHs clássicos eram contra-indicados pela exacerbação da doença que provocam(5). Parece, em estudos iniciais que os agentes seletivos e/ou específicos da COX-2 se comportam como o placebo quanto ao aparecimento de complicações secundárias (aumento de perfuração, por exemplo). É claro que, nestes pacientes de risco, fica muito mais barato utilizar um inibidor específico do que associar mais um ou dois fármacos profilaticamente (inibidor de bomba de prótons, antagonista H2 e/ou misoprostol), em tratamentos por longos períodos(3). Outro aspecto de fundamental importância é a toxicidade renal, principalmente com o uso crônico destes novos medicamentos. A incidência de edema de membros inferiores e hipertensão arterial foi semelhante entre celecoxib, rofecoxib e os demais AINHs. Deste modo, no atual estado da arte, não se evidenciam vantagens de um grupo sobre o outro e, assim, devemos procurar não prescrever qualquer AINH seletivo, específico ou não, em pacientes com alterações da função renal e/ou doença renal intrínseca, ou potencialmente em risco, e em enfermos com ICC e/ou com depleção de volume. Outro discutível risco que necessita ser aclarado é se há risco maior de desenvolvimento de trombose vascular coronariana ou cerebral com os inibidores de COX-2; enquanto isto, em enfermos de risco, é prudente prescrever junto com estes aspirina em baixas doses(3).

    Posso dizer que, embora hajam evidências acumuladas de que os inibidores específicos de COX-2 são mais seguros, em particular, quanto às complicações gastrointestinais em pacientes de risco, os AINHs clássicos continuam, do ponto de vista de farmacoeconomia e custo-benefício (principalmente quando prescritos por curtos períodos e em pacientes sem fatores de risco), sendo de grande utilidade, pois mostram a mesma eficácia que os específicos e demais (exceção dos GI) efeitos indesejáveis semelhantes, além de ser mais acessíveis. No entanto, nós ainda não conhecemos se há risco maior de trombose vascular cardíaca ou cerebral com os inbidores de COX-2.

Referências bibliográficas
1. Feldman M, McMahon AT - Do cyclooxygenase-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional antiinflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann Int Med, 132:134-43, 2000.
2. Lipsky PE, Brooks P, et al - Unresolved issues in the role of cyclooxygenase-2 in normal physiological processes and disease. Arch Int Med, 160:913-20, 2000.
3. Simon LS - COX-2 inhibition: an advance or only pharmaceutical "hype". Arthritis Care Res, 45:209-15, 2001.
4. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM - Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 38:97-120, 1998.
5. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G - Gastrointestinal toxicity of the nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med, 340:1888-99, 1999.