ÿþ<!-- Site desenvolvido por Node 1 Interactive, divisão da Node 1 Internet --> <!-- Tel. (55)(11)5092-6040 - Fax. 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<title>- CERIR</title> </head> <body background="images/bg.gif" topmargin="0" leftmargin="0" rightmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0"> <!---banner e logos---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="730" align="center"> <tr> <td colspan="3"><img src="images/x.gif" height="2"></td> </tr> <tr> <td width="17%" align="center" valign="middle"><img src="images/cerir.gif" width="133" height="72"></td> <td width="65%" align="right" valign="middle"><img src="images/node.gif" width="468" height="60" border="1"></td> <td width="16%" align="center" valign="middle"><img src="images/reumatologia.gif" width="80" height="80"></td> </tr> </table> <!---tabela grande---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="center"> <tr> <td colspan="2" bg colro="red"><img src="images/x.gif" height="1" width="11"><img src="images/carta1.gif" width="24" height="4"></td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="right"> <tr> <td align="center" bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="698" align="center"> <tr> <td background="images/bg_barra.gif"><img src="images/x.gif" height="26" width="10"><a href="../../fale.htm"><img src="images/carta.gif" border="0" width="38" height="26"></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"><img src="x.gif" height="5" width="1" border="0"></td> </tr> </table> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="700" align="center"> <tr> <td align="left" valign="top" width="22%"> <!---Menu da esquerda---> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="150" align="left"> <tr> <td height="1"><img src="images/xb.gif" width="150" height="1"></td> </tr> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="148" align="center" bgcolor="white"> <tr> <td><img src="x.gif" width="1" height="3"></td> </tr> <tr> <td> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="144" align="center"> <tr> <td align="center" valign="middle" bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="144" align="center"> <tr> <td bgcolor="#3366cc"><a class="white">&nbsp;Menu</a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td><img src="images/x.gif" height="4"></td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../artigos.htm">&nbsp;" Artigos</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../banco.htm">&nbsp;" Banco de Imagens</a></td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../forum/cadastro.asp?forum=">&nbsp;" Cadastramento</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../congressos.htm">&nbsp;" Congressos e Eventos</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../corpo.htm">&nbsp;" Corpo Clínico</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../forum/index.asp">&nbsp;" Fórum</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../links.htm">&nbsp;" Links</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../novidades.htm">&nbsp;" Novidades Científicas</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu" style="text-decoration:none" href="../../membros.htm">&nbsp;" Membros do CERIR</td> </tr> <tr> <td onmouseover="mOvr(this,'#cccccc');" onmouseout="mOut(this,'white');"><a class="menu2" style="text-decoration:none" href="../../indice.htm">&nbsp;" Revista de &nbsp;&nbsp;&nbsp;Reumatologia</td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/x.gif" height="2"></td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td height="1"><img src="images/xb.gif" width="150" height="1"></td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/menubar.gif" width="114" height="8"></td> </tr> <!-- <tr> <td align="center"><a href="http://www.vioxx.com.br/" target="_blank"><img src="images/gavioxx.gif" width="120" height="60" border="0"></a></td> </tr> --> <tr> <td align="center"><img src="images/menubar.gif" width="114" height="8"></td> </tr> <tr> <td align="center"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="80%" align="center"> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="100%" align="center"> <tr> <td bgcolor="#cccccc" align="center"><a href="http://www.node1.com.br/interactive/" target="_blank" style="text-decoration:none"><img src="images/bt-node.gif" height="31" width="88" border="0"></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td align="center"><img src="images/menuend.gif"></td> </tr> </table> </td> <td valign="top" align="right"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="540" align="right"> <tr> <td height="1"><img src="../images/xb.gif" width="540" height="1"></td> </tr> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="538" align="center" bgcolor="white"> <tr> <td><img src="../images/x.gif" height="3" width="1"></td> </tr> <tr> <td> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="99%" align="center"> <tr> <td align="center" valign="middle" bgcolor="black"> <table cellpadding="2" cellspacing="1" border="0" width="100%" align="center"> <tr> <td bgcolor="#ffcc66" align="center"><a class="black"><b>Elementos básicos de diagnóstico </b></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <table cellpadding="4" cellspacing="0" border="0" width="528" align="center"> <tr> <td><br> <font face="Arial" size="3" color="black"> <center><b>Mensagens do Boletim sobre Doenças Reumáticas (Arthritis Foundation)<br> Síndromes reumáticas induzidas por drogas </b> </center> </font> <br> <table cellpadding="5" cellspacing="0" border="0" width="99%" align="center"> <tr> <td align="left" valign="top" width="50%"> <p align="justify"> <font color="black" size="2"> <b>Yung R & Richardson B</b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> <br>Bull Rheum Dis, 51(4):1-5.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <br> <b>Versão: Laura Nascimento Tavares</b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> <br>Médica assistente do Serviço de Reumatologia Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <br> <b>Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO).</b></font><br> <font face="Arial" size="1" color="black"> <br>Membro do Conselho Editorial de Temas de Reumatologia Clínica.</font><br> <font face="Arial" size="2" color="black"> <br> <p><b>Mensagens do Boletim sobre Doenças Reumáticas (Arthritis Foundation)<br> Síndromes reumáticas induzidas por drogas </b> <p>Introdução <p> A intrigante possibilidade de auto-imunidade iatrogênica foi primeiramente descrita em 1945, com o relato de um possível lúpus induzido por sulfadiazina. Isso foi seguido por um número de relatos anedotais, relacionando sulfonamidas e penicilinas como agentes causais de lúpus ou lúpus-símiles. Embora a relação entre antibióticos e lúpus tenha sido, posteriormente, considerada fraca, estes relatos iniciais chamaram a atenção para o potencial das drogas ou fármacos na indução de síndromes clínicas reumáticas. <p> Doenças reumáticas induzidas por drogas podem ser amplamente divididas em três categorias: lúpus induzido por drogas, miopatias/miosites induzidas por drogas e vasculites induzidas por drogas. Relatos recentes em duas dessas duas áreas são enfatizados nessa revisão. No entanto, é importante notar que a maioria das publicações a respeito de síndromes reumáticas induzidas por drogas é relato de caso ou série de casos e não tem sido examinada por estudos epidemiológicos cuidadosos. Dessa forma, o termo "induzido por drogas" pode ser mais bem entendido e mais apropriadamente referido como "possivelmente associado". <p> <b>Lúpus induzido por drogas</b> <p> A incidência de lúpus induzido por drogas tem sido estimada em 15.000 a 20.000 por ano. Mais de 100 drogas ou fármacos têm sido atualmente implicadas no lúpus induzido. <p> As mais estudadas nestes casos são a procainamida e a hidralazina. No entanto, estas medicações não têm sido freqüentemente prescritas e as doenças lúpus-símiles que elas desencadeam são geralmente diferentes daquelas implicadas no lúpus induzido em anos passados. Diferente dos pacientes com quadros idiopáticos, os pacientes com a forma induzida por hidralazina ou procainamida são geralmente mais idosos e, freqüentemente, são homens, refletindo a idade e o sexo dos pacientes que recebem esses medicamentos. Um terço dos pacientes recebendo procainamida por mais de um ano poderão desenvolver sintomas, e quase todos terão ANAS (anticorpos antinucleares) positivos após dois anos. De outro lado, menos de 20% dos pacientes tratados com hidralazina irão desenvolver lúpus. Os pacientes com maior risco para desenvolver estas manifestações lúpicas são aqueles tomando doses maiores que 200 mg/dia e/ou que receberam dose cumulativa maior que 100 gramas. <p> Comparados com pacientes com lúpus idiopático, os pacientes com a patologia induzida têm menos manifestações renais, neuropsiquiátricas e lesões de pele. Queixas pleuropulmonares são particularmente freqüentes na forma induzida por procainamida. Mais de 90% dos pacientes com lúpus induzido por procainamida ou hidralazina têm anticorpos anti-histonas e 20% a 40% têm fator reumatóide. Por definição, pacientes com lúpus induzido são ANA positivos. O padrão do ANA é usualmente homogêneo, refletindo reatividade contra histonas ou complexos DNA-histonas. Um padrão de ANA salpicado em um paciente com suspeita de lúpus induzido por fármacos torna esta possibilidade etiológica menos provável. <br>Algumas drogas têm sido reportadas como indutoras de anticorpos antifosfolípides. A associação mais forte é com o uso de clorpromazina e de procainamida. Embora exista relato ocasional de trombose, o risco de um evento deste tipo é baixo. Por exemplo, 56% a 87% dos pacientes em uso crônico de clorpromazina desenvolvem anticorpos antifosfolípides, mas menos de 6% dos pacientes com estes anticorpos positivos apresentaram um evento trombótico em um seguimento de cinco anos. A razão para baixa incidência de tromboses é desconhecida, mas a maioria dos anticorpos anticardiolipina é do subtipo IgM e, provavelmente, têm um menor potencial patogênico. <p> Minociclina é um agente comum no tratamento de acne e também é usado em pacientes com artrite reumatóide. Na década passada, vários relatos de fenômenos imunológicos e auto-imunes associados com o seu uso foram publicados na literatura, incluindo doença do soro, lúpus, hepatite auto-imune e vasculites. As mulheres são mais freqüentemente afetadas e os sintomas tendem a ser mais leves que no lúpus idiopático, e incluem febre, artralgias, mialgias e artrite. Envolvimento renal e do sistema nervoso central é raro. Pneumonite (incluída no primeiro relato de lúpus induzido por minociclina) e hepatite (isolada ou em associação com a síndrome lúpica) têm sido descritas em um número de casos, embora a real incidência seja desconhecida. Além disso, existem poucos relatos de alterações cutâneas com livedo reticular e vasculite cutânea. Mudanças sorológicas nas formas induzidas por minociclina são também diferentes da forma clássica de lúpus induzido por drogas, mostrando alta incidência de anticorpos anti-DNA dupla hélice (acima de 30%), p-ANCA (p-anticorpos anticitoplasma de neutrófilos) positivo (70%) e baixa incidência de anticorpos anti-histonas. <br>Novos agentes biológicos recombinantes têm sido implicados como indutores de lúpus, incluindo o interferon-alfa, interferon-gama e agentes anti-TNF. Cerca de 4% a 19% dos pacientes, tratados com inteferon-alfa desenvolveram alguma forma de auto-imunidade. Aproximadamente 12% dos pacientes recebendo esse agente biológico, desenvolveram ANA, e cerca de 0,15% a 0,7% desenvolveram doença lúpus-símile. Anticorpos anti-DNA dupla hélice apareceram em 8%, e quase todos com lúpus induzido por interferon-alfa tinham esses anticorpos positivos. Embora o sexo feminino pareça ser um risco para o desenvolvimento de anti-DNA dupla hélice, aproximadamente um mesmo número de casos de homens e mulheres com lúpus induzido por interferon-alfa está descrito na literatura. A duração do tratamento, até o início das manifestações clínicas lúpicas, varia de um mês a sete anos; a dose e a duração parecem ser importantes determinantes. Devido às doenças auto-imunes da tireóide serem freqüentes no tratamento com interferon-alfa, pacientes (especialmente aqueles com anticorpos tireoidianos positivos previamente) também podem apresentar-se com queixas em tecidos moles secundárias à disfunção tireoidiana. <br>Terapia anti-TNF representa um significante avanço no tratamento de artrite reumatóide. E também tem sido sugerido que pacientes recebendo anticorpos monoclonais anti-TNF ou antagonistas dos receptores de TNF também podem desenvolver evidências sorológicas de auto-imunidade. Em um estudo, novos ANA e anti-DNA dupla hélice foram encontrados em 33% e 9% dos pacientes usando infliximab, respectivamente. No entanto, existe uma clara discordância entre o desenvolvimento de auto-anticorpos e auto-imunidade clínica, com menos de 20 pacientes sintomáticos descritos na literatura de forma abstrata. <p> Até o momento não é possível determinar quem irá ter lúpus induzido. Se necessário, pacientes com lúpus idiopático podem ser autorizados a tomar medicamentos indutores de lúpus, mas com uma monitorização muito cuidadosa. <p> <i>Vasculites induzidas por drogas/fármacos</i> <p> A ingestão de drogas tem sido associada com o desenvolvimento de vasculites ANCA positivos. Envolvimento renal com glomerulonefrite é comum. Os anticorpos geralmente carecem de especificidade e podem mostrar atividade contra MPO (mieloperoxidase), elastase e PR-3. A descontinuação da droga resulta em resolução da doença clínica e uma queda nos títulos de ANCA. Vasculites induzidas e lúpus induzido por drogas devem ser diferenciadas da produção de ANCA induzida por drogas, a qual é muito mais freqüente. <p> Fatores de crescimento hematopoiéticos, incluindo G-CSF e GM-CSF, são usados para situações como neutropenia crônica benigna, neutropenia secundária a quimioterapia e na síndrome de Felty. A administração desses fatores de crescimento tem sido associada com o aparecimento de vasculite leucocitoclástica cutânea e, raramente, vasculite sistêmica. É interessante notar que há uma prevalência, particularmente alta, de vasculites em pacientes com neutropenia crônica benigna recebendo esses fatores de crescimento. Nesta população parece existir uma estreita relação temporal entre a exposição ao medicamento e o início da vasculite. O risco de vasculite aumenta quando a contagem total de neutrófilos está acima de 800/mm3 e o problema evolui de formar mais branda com a diminuição desta contagem; a retirada da medicação é geralmente acompanhada de rápida resolução da vasculite. Algumas síndromes que mimetizam vasculites também podem desenvolver-se em pacientes usando esses fatores de crescimento, incluindo a síndrome de Sweet e o pioderma gangrenoso. <p> Vacinação contra alguns patógenos como hepatite B, influenza e outros têm sido associado como desenvolvimento de vasculite localizada ou sistêmica. As associações descritas incluem crioglobulinemia, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu, síndrome de Churg-Strauss, arterite de células gigantes, vasculite leucocitoclástica cutânea, púrpura de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki e poliangeíte microscópica. O início da vasculite varia de 2 a 50 dias. A maioria dos casos se resolve espontaneamente ou com terapia esteróide. Raras incidências de recorrência ou doença fatal têm sido reportadas, embora alguns desses casos possam estar relacionados com um agente infeccioso ou com uma doença primária idiopática associada. Vacinação pode desencadear o início de um processo auto-imune; no entanto, a incidência global de vacinas desencadeando vasculites parece ser baixa. Os autores recomendam que os clínicos não devem recusar as vacinas apropriadas aos pacientes com doença auto-imune preexistente ou com vasculite baseados nesses relatos de casos. <p> Existem 22 casos descritos de pacientes asmáticos desenvolvendo síndrome de Churg-Strauss durante o uso de inibidores de leucotrienos. A duração da exposição varia de dois dias a dez meses. O início da síndrome é geralmente associado com a exposição à droga durante a retirada do corticóide. Entretanto é possível que esses casos representem pacientes com síndrome de Churg-Strauss mascarada pelo uso do corticóide, muito mais do que casos de doença desencadeada pelo fármaco. Por outro lado, na ausência de informações adicionais, parece possível que alguns casos de síndrome de Churg-Strauss sejam resultado de uma resposta eosinofílica idiossincrática aos inibidores de leucotrienos. Se a associação é real, esta resposta causal somente será esclarecida por amplos estudos epidemiológicos. Até o momento os clínicos que cuidam de pacientes asmáticos com inibidores de leucotrienos precisam conhecer esse problema potencial. Sintomas e declínio da função pulmonar desproporcional ao curso clínico, aparecimento de um novo infiltrado pulmonar na ausência de infecção e aumento da eosinofilia devem sugerir ao clínico a possibilidade de vasculit <p> Conclusões <p> A lista de drogas/fármacos capazes de induzir síndromes reumáticas está crescendo. O maior problema para os clínicos e cientistas é avaliar a probabilidade e a importância das associações em relatos "de caso clínico" ou em séries pequenas de casos. Elementos primários que facilitam a identificação da possível associação entre a exposição e o desenvolvimento de alterações reumáticas incluem a associação temporal, a falta de explicações alternativas e a plausibilidade biológica. É também importante para os clínicos e a comunidade científica definir cada uma das associações com bases epidemiológicas e estudos laboratoriais. Atualmente não é possível identificar determinada pessoa que esteja em risco de desenvolver uma síndrome reumática induzida por drogas, exceto se o paciente já tiver uma história de reação à droga. <p> Em muitos casos o conhecimento da possibilidade de síndromes induzidas por drogas não deve impedir o clínico de prescrever um determinado e necessário medicamento. As síndromes induzidas representam uma situação única, na qual o agente desencadeante, específico para uma desordem reumatológica, é conhecido. Melhor entendimento dos mecanismos responsáveis por essas doenças irá proporcionar valorosos indícios sobre as causas de muitas síndromes reumáticas idiopáticas. </font><br> <table border="0" width="40%" align="center"> <tr> <td width="50%" align="center"><a href="home.htm"><img src="images/seta_cima.gif" alt="home" border="0"></td> </p></td> </tr> </table> </p> </td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td> <table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="99%" align="center"> <tr> <td bgcolor="black"> <table cellpadding="0" cellspacing="1" border="0" width="100%" align="center"> <tr> <td bgcolor="#cccccc" align="center"><a href="javascript:history.back()"><img src="../images/bt-voltar.gif" alt="voltar" border="0" height="9" width="41"></a>&nbsp;&nbsp;&nbsp;<a href="../../index.htm"><img src="../images/bt-home.gif" alt="home" border="0" height="9" width="41"></a></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td><img src="../images/x.gif" height="2"></td> </tr> </table> </td> </tr> <tr> <td height="1"><img src="../images/xb.gif" width="540" height="1"></td> </tr> </table> </td> </tr> </table> </body> </html>